KELOMPOK TUTORIAL 5

SKENARIO 1
Blok XVI

Tutor : - dr. attiya

- dr. bobby

Anggota :
1. Annisa Mega Lisna G1A108022
2. Deni Ahmad Salsila G1A108024
3. Ana Ambiya
4. Meita Piamonika
5. Hernina Oktaviani G1A110058
6. Ronni Andre Syahputra
7. Resa Pratama Arifn
8. Indah Ayu Lestari
9. Regina Wulandari
10. Wiwik Selviana
11. Eldora Dia Donella

Program Studi Pendidikan Dokter

Universitas Jambi
2010/2011
SKENARIO 1
Tn. Sule, 30 tahun seorang wiraswasta yang diketahui usahanya mengalami kebangkrutan
setahun yang lalu. Sejak 4 bulan terakhir ini mengeluh insomnia dan sering merasa cemas,
gelisah, jantung berdebar-debar kencang dan nyeri ulu hati. Hubungan dengan istri juga
mengalami gangguan, penderita mengalami ejakulasi dini dan lekas marah. Hasil pemeriksaan
fisik dan pemeriksaa penunjang yang dilakukan dokter tidak menunjukkan adanya kelainan.
Tuntutan hidup yang besar membuat 2 minggu terakhir insomnia semakin parah, penderita
merasa depresi, kehilangan minat dan kegembiraan, sosialisasi dan perawatan diri juga agak
berkurang. Apa yang terjadi dan bagaimana seharusnya Tn. Sule bersikap dalam kesulitan yang
dialaminya ?

KLARIFIKASI ISTILAH
1. Insomnia
Simptom berupa kesulitan tidur yang bersifat patologis
2. Cemas
Perasaan kawatir oleh karena konflik yang tidak disadari
3. Gelisah
Perasaan resah, selalu merasa kawatir
4. Jantung berdebar-debar
Perasaan subyektif yang disertai denyut jantung yang meningkat
5. Nyeri ulu hati
Perasaan tidak nyaman pada ulu hati
6. Ejakulasi dini
Suatu tindakan pengeluaran yang mendadak, seperti pengeluaran air mani secara
konsisten terjadi sebelum, pada saat, atau segera sesudah penetrasi dan sebelum waktu
yang diinginkan
7. Depresi
Depresi merupakan perasaan sedih yang bersifat patologis. Pada depresi terjadi gangguan
yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dengan gejala penyerta termasuk
perubahan pola tidur, nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa
putus asa, tak berdaya dan gagasan bunuh diri
8. Sosialisasi
Proses belajar seorang anggota masyarakat untuk mengenal dan menghayati kebudayaan
masyarakat di lingkungannya
ANALISIS MASALAH
1. Apa saja penyebab dari insomnia?
Jawab:

a. Faktor Psikologi
Stres yang berkepanjangan paling sering menjadi penyabab dari Insomnia
jenis kronis, sedangkan berita-berita buruk gagal rencana dapat menjadi
penyebab insomnia transient.
a. Problem Psikiatri
Depresi paling sering ditemukan. Jika bangun lebih pagi dari biasanya yang
tidak diingininkan, adalah gejala paling umum dari awal depresi, Cemas,
Neorosa, dan gangguan psikologi lainnya sering menjadi penyebab dari
gangguan tidur.
b. Sakit Fisik
Sesak nafas pada orang yang terserang asma, sinus, flu sehingga hidung yang
tersumbat dapat merupakan penyebab gangguan tidur. Selama penyebab fisik
atau sakit fisik tersebut belum dapat ditanggulangi dengan baik, gangguan
tidur atau sulit tidur akan dapat tetap dapat terjadi.
c. Faktor Lingkungan
Lingkungan yang bising seperti lingkungan lintasan pesawat jet, lintasan
kereta api, pabrik atau bahkan TV tetangga dapat menjadi faktor penyebab
susah tidur.
d. Gaya Hidup
Alkohol, rokok, kopi, obat penurun berat badan, jam kerja yang tidak teratur,
juga dapat menjadi faktor penyebab sulit tidur.

2. Bagaimana Klasifikasi dari insomnia?

Jawab:
Pembagian atas terjadinya penyakit ::
Insomnia Primer
Keluhan subjektif mengenai tidur yang buruk,tidak cukup, tidak dapat
dipertahankan yang berlangsung selam 1 bulan berhubungan dengan distres
ataupun hendaya dan tanpa berhubungan dengan gangguan tidur lainnya,
mental dan medis,ataupun efek fisiologis dari zat.
Insomnia Sekunder
- Berhubungan dengan gangguan mental emosional yang lainnya
- Berhubungan dengan gangguan/keadaan medis umum.
- Berhubungan dengan efek langsung obat ataupun zat-zat tertentu.
Zat-zat tersebut antara lain: beta agonis (terbutaline), dekstroamfetamin,
metilfenidate, pengobatan hormonal (steroid), beta blocker, alkohol, kopi dan
nikotin.
 Berdasarkan waktu terjadinya ::
Insomnia Akut
berlangsung dari 1 malam sampai beberapa minggu dan ini diperkirakan 30%
dari pada populasi dewasa selama setahun.
Insomnia Kronik
berlangsung lebih lama, terjadi paling sedikit 3 malam / minggu selama 1
bulan atau lebih. Hal ini dialami oleh 10 15% dari populasi dewasa.
3. Bagaimana mekanisme dari insomnia? 3, 9,11
Jawab :
Adanya stressor gagal melakukan adaptasi terhadap stressor terjadi
perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi sinyal
intraneuronal terjadinya perubahan pada pengaturan sistem adrenegik regulasi
dari reseptor adrenergik beta norepinefrin bersama dengan serotonin sinyal
di kirim ke korteks serebri, sistem limbik (amigdala dan hipokampus), batang otak
dan medulla spinalis respon rasa takut yang berlebih cemas dan gelisah

4. Apa dampak dari insomnia?

Jawab :
- Imunitas menurun
- Faktor pertumbuhan menurun
- Obesitas
- Anemia

5. Bagaimana mekanisme cemas, gelisah, jantung berdebar-debar dan nyeri ulu hati
pada Tn Sule?
Jawab :
Cemas dan gelisah
Adanya stressor gagal melakukan adaptasi terhadap stressor terjadi
perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi
sinyal intraneuronal terjadinya perubahan pada pengaturan sistem
adrenegik penurunan regulasi dari reseptor adrenergik beta penurunan
norepinefrin bersama dengan penurunan serotonin sinyal di kirim ke
korteks serebri, sistem limbik (amigdala dan hipokampus), batang otak dan
medulla spinalis respon rasa takut yang berlebih cemas dan gelisah.
Jantung berdebar-debar
Stresor meningkatkan epineprin/ menurunkan norepineprin
vasokonstriksi terjadi hipoksia di jaringan perifer meningkatkankan CO
HR meningkat.
Nyeri ulu hati
 Akibat adanya gangguan psikologis berupa cemas dan depresi terjadi
perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi
signal intraneuronal terjadi perubahan dapt berupa hilangnya neuron dan
penurunan besar dalam kontak sinaptik pengaruh pada faktor biologik terjadi
disregulasi heterogen pada amin biogenik terjadi aktivasi adregenic alfa yang
berlokasi pada neuron serotogenik mengatur jumlah serotonin penurunan
serotonin stimulasi saraf otonom meningkatkan tonus simpatis
peningkatan kerja lambung peningkatan produksi HCL nyeri ulu hati

6. Bagaimana hubungan kebangkrutan Tn. Sule terhadap keluhan insomnia, cemas,

gelisah, jantung berdebar-debar dan nyeri ulu hati?
Jawab:
Adanya Stresor (Bangkrut) gagal melakukan adaptasi terhadap Stresor
Terjadi perubahan keadaan fungsional berbagai neuro transmitter dan system
pemberi signal intraneuronal Terjadi perubahan dapat berupa hilangnya neuron dan
penurunan besar dalam kontak sinaptik Pengaruh pada faktor biologic Terjadi
disregulasi heterogen pada amin biogenic Terjadi aktivasi adrenergic alfa yg
berlokasi pada neuron serotonergik Mengatur jumlah serotonin Penurunan
serotonin rangsangan saraf simpatis Cemas (Simbolik elementer dari emosi)
+ Gelisah + ( epineprin/ norepineprin vasokonstriksi terjadi hipoksia
dijaringan perifer CO HR ) Jantung berdebar-debar + (meransang sel
parietal lambung untuk produksi HCl) Nyeri Ulu hati.

7. Bagaimana mekanisme ejakulasi dini pada Tn. Sule?

Jawab:
Adanya faktor stressor depresi mempengaruhi kepuasan nafsu dan kepercayaan
diri ejakulasi dini

8. Apa saja pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan oleh Tn. Sule?
Jawab:
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
a. Fisik Diagnostik
b. Status mental
c. Laboratorium
d. Radiologik
e. Evaluasi Psikologik
f. CT scan kepala

9. Bagaimana hubungan usia dengan keluhan yang dialami Tn. Sule?

 Jawab:
Pada usia 20 50 tahun merupakan suatu kondisi yang labil, dimana tingkat
stressnya lebih tinggi, sehingga terkadang mereka tidak dapat beradaptasi terhadap
permasalahan (stressor) yang terjadi di hidupnya.

10. Mengapa keluhan semakin memberat dalam waktu 2 minggu ini?

Jawab:
Pada 4 bulan terakhir Tn. Y mengalami gangguan anxietas (suatu gangguan jiwa
yang disebabkan oleh kegagalan individu dalam menghadapi atau mengatasi stress
kehidupan) yaitu gangguan cemas menyeluruh dengan ditandai dengan:
- Ganguan tidur
- Lekas marah
- Ejakulasi dini
- Jantung berdebar-debar

11. Factor-faktor apasaja yang menimbulkan depresi?

Jawab:
- Faktor organa biologi
- Faktor psikososial
- Faktor kepribadian
- Fakor lain:
o Usia
o Hormonal
o Lingkngan hidup
o Obat-obatan

12. Bagaimana mekanisme dari depresi?

Jawab:
Adanya stressor gagal melakukan adaptasi terhadap stressor terjadi
perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi sinyal
intraneuronal terjadinya perubahan pada pengaturan sistem adrenegik regulasi
dari reseptor adrenergik beta norepinefrin dan serotonin impuls dikirim ke
sistem limbik gangguan emosional Depresif.

13. Apa saja pemeriksaan yang harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis Tn. Sule?
(alur diagnosa)
Jawab:
o Anamnesis
a. Identitas pasien
b. Alasan berobat
c. Riwayat penyakit sekarang
 d. Riwayat penyakit dahulu
e. Riwayat keluarga
f. riwayat personal pasien (personal history) mulai dari prenatal sampai sekarang
g. riwayat seksual
h. fantasi dan mimpi

o Pemeriksaan
a. Fisik Diagnostik
b. Status mental
c. Laboratorium
d. Radiologik
e. Evaluasi Psikologik, dll

o Diagnosis multiaksial
Aksis I : F32.01 episode depresif sedang

F32.11 dengan gejala somatik

Aksis II : Tidak diketahui
Aksis III : Tidak ditemukan
Aksis IV : Masalah pekerjaan
Aksis V : 80 - 71 gejala sementara dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam social, pekerjaan, sekolah, dll

14. Apa saja diagnosis banding untuk keluhan yang dialami Tn. Sule?
Jawab:
- Gangguan afektif/mood
- Depresif ringan
- Depresif sedang
- Depresif berat
- Depresif berulang

15. Apa yang terjadi pada tuan sule?

Jawab :
Tn. Sule mengalami Episode Depresif Sedang dengan Gejala Somatik

16. Bagaimana terapi untuk Tn. Sule?

Jawab:

Psikoterapi
Tujuan tatalaksana:
Keselamatan pasien harus terjamin
Kelengkapan evaluasi diagnostik pasien harus dilaksanakan
 Rencana terapi bukan hanya untuk gejala, tetapi kesehatan jiwa pasien ke depan juga
harus diperhatikan.

Psikoterapi adalah pengobatan terpilih untuk gangguan kepribadian depresif. Pasien

berespon terhadap psikoterapi berorientasi tilikan, dan karena tes realitas pasien
adalah baik, mereka mampu menggali tilikan ke dalam psikodinamika penyakitnya
dan memahami efeknya pada hubungan interpersonal mereka. Terapi kemungkinan
berlangsung lama. Terapi kognitif membantu pasien mengerti manifestasi kognitif
dan perasaan rendah diri dan pesimisme mereka. Jenis psikoterapi lain yang berguna
adalah psikoterapi kelompok dan terapi interpersonal. Beberapa orang berespons
terhadap tindakan menolong diri sendiri.

Farmakoterapi
Obat antidepresi bila dianggap perlu ::
Pertimbangkan pemberian antidepresan jika suasana perasaan sedih atau kehilangan
minat menonjol selama 2 minggu dan 4 atau lebih gejala berikut ditemukan:
Kelelahan atau kehilangan tenaga
Konsentrasi kurang
Agitasi atau pelambatan gerak dan pembicaraan
Gangguan tidur, khususnya terbangun dini hari dan tidak bias tidur kembali
Pikiran tentang kematian atau bunuh diri
Rasa bersalah atau menyalahkan diri
Nafsu makan terganggu

Obat antidepresi yang diberikan :

Pada farmakoterapi digunakan obat anti depresan, dimana anti depresan dibagi dalam
beberapa golongan yaitu:
1. Golongan trisiklik, seperti : amitryptylin, imipramine, clomipramine dan opipramol.
2. Golongan tetrasiklik, seperti : maproptiline, mianserin dan amoxapine.
3. Mono-Amine-Oxydase Inhibitor (MAOI) seperti : moclobemide.
4. Antidepresan atipikal, seperti : trazodone, tianeptine dan mirtazepine.
Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor (SSRI), seperti : sertraline, paroxetine,
fluvoxamine, fluxetine dan citalopram

17. Bagaimana Prognosis Tn. Sule?

Jawab:
Quo et vitam : Dubia et bonam
Quo et Fungsionam : Dubia et Bonam
Quo et sarationam : Dubia et Bonam
MAIN MAPPING

HIPOTESIS

Tn. Sule mengalami Episode Depresif Sedang dengan Gejala Somatik

Aksis I : F32.01 episode depresif sedang

F32.11 dengan gejala somatik

Aksis II : Tidak diketahui
Aksis III : Tidak ditemukan
Aksis IV : Masalah pekerjaan
Aksis V : 80 - 71 gejala sementara dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam social, pekerjaan, sekolah, dll
SINTESIS

Insomnia
Definisi
Merupakan masalah tidur yang paling umum yang secara sederhana didefinisikan sebagai tidur
yang buruk dan bisa diwujudkan oleh :
kesulitan untuk tidur,
sulit untuk mempertahankan tidur,
bangun terlalu pagi,
atau bangun di pagi hari namun tidak segar.

Etiologi
b. Faktor Psikologi
Stres yang berkepanjangan paling sering menjadi penyabab dari Insomnia jenis kronis,
sedangkan berita-berita buruk gagal rencana dapat menjadi penyebab insomnia
transient.
e. Problem Psikiatri
Depresi paling sering ditemukan. Jika bangun lebih pagi dari biasanya yang tidak
diingininkan, adalah gejala paling umum dari awal depresi, Cemas, Neorosa, dan
gangguan psikologi lainnya sering menjadi penyebab dari gangguan tidur.
f. Sakit Fisik
Sesak nafas pada orang yang terserang asma, sinus, flu sehingga hidung yang tersumbat
dapat merupakan penyebab gangguan tidur. Selama penyebab fisik atau sakit fisik
tersebut belum dapat ditanggulangi dengan baik, gangguan tidur atau sulit tidur akan
dapat tetap dapat terjadi.
g. Faktor Lingkungan
Lingkungan yang bising seperti lingkungan lintasan pesawat jet, lintasan kereta api,
pabrik atau bahkan TV tetangga dapat menjadi faktor penyebab susah tidur.
h. Gaya Hidup
Alkohol, rokok, kopi, obat penurun berat badan, jam kerja yang tidak teratur, juga dapat
menjadi faktor penyebab sulit tidur.

Epidemiologi
Rata-rata usia sekitar 40 tahunan. Hampir 50 persen awitan diantara usia 20-50 tahun.
Gangguan depresi berat dapat timbul pada masa anak atau lanjut usia. Data terkini menunjukkan,
gangguan depresi berat di usia kurang 20 tahun. Mungkin berhubungan dengan meningkatnya
penggunaan alcohol dan penyalahgunaan zat dalam kelompok usia tertentu.

Patofisiologi
Adanya stessor ketegangan pikiran mempengaruhi sistem saraf pusat terjadi perubahan
keadaan fungsional berbagai neurotransmiter dan sistem pemberi signal intraneuronal terjadi
ketidakseimbangan pelepasan norepinefrin dan serotonin penurunan aktivitas norepinefrin dan
serotonin gangguan tidur insomnia

Manifestasi Klinis
Adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas tidur yang buruk.
Gangguan minimal 3x dalam seminggu selama minimal satu bulan.
Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihan terhadap
akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari.
Ketidak-puasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang
cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan.

Dampak/ Komplikasi
a. Efek fisiologis. Karena kebanyakan insomnia diakibatkan oleh stress, terdapat
peningkatan noradrenalin serum, peningkatan ACTH dan kortisol, juga penurunan
produksi melatonin.
b. Efek psikologis. Dapat berupa gangguan memori, gangguan berkonsentrasi , irritable,
kehilangan motivasi, depresi, dan sebagainya.
c. Efek fisik/somatik. Dapat berupa kelelahan, nyeri otot, hipertensi, dan sebagainya.
d. Efek sosial. Dapat berupa kualitas hidup yang terganggu, seperti susah mendapat promosi
pada lingkungan kerjanya, kurang bisa menikmati hubungan sosial dan keluarga.
e. Kematian. Orang yang tidur kurang dari 5 jam semalam memiliki angka harapan hidup
lebih sedikit dari orang yang tidur 7-8 jam semalam. Hal ini mungkin disebabkan karena
penyakit yang menginduksi insomnia yang memperpendek angka harapan hidup atau
karena high arousal state yang terdapat pada insomnia mempertinggi angka mortalitas
atau mengurangi kemungkinan sembuh dari penyakit. Selain itu, orang yang menderita
insomnia memiliki kemungkinan 2 kali lebih besar untuk mengalami kecelakaan lalu
lintas jika dibandingkan dengan orang normal.
 Depresi
Definisi
Satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan
gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor,
konsentrasi, anhedonia, kelelahan, putus asa dan tak berdaya, serta gagasan bunuh diri.

Etiologi
1) Faktor organobiologi
Amin biogenic
Norepinefrin
Dopamine
Serotonin
2) Faktor genetik
3) Faktor psikososial
4) Faktor kepribadian
5) Faktor psikodinamik pada depresi

Epidemiologi
Gangguan depresi berat paling sering terjadi, dengan prevalensi seumur hidup sekitar 15
persen. Perempuan dapat mencapai 25 persen. Sekitar 10 persen perawatan primer dan 15 persen
dirawat di rumah sakit. Pada anak sekolah didapatkan prevalensi sekitar 2 persen. Pada usia
remaja didapatkan prevalensi 5 persen dari komunitas memiliki gangguan depresif ringan.
Perempuan dua kali lipat lebih besar disbanding laki-laki. Diduga adanya perbedaan
hormone, pengaryh melahirkan, perbedaan stressor psikososial dan model prilaku yang dipelajari
tentang ketidak berdayaan.

Patogenesis dan Patofisiologi

Klasifikasi dan Manifestasi Klinis
Gejala utama
1) Afek depresif
2) Kehilangan minat dan kegembiraan
3) Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (ras lelah yang
nyata, sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas
Gejala tambahan
1) Konsentrasi dan perhatian berkurang
2) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
3) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
4) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
5) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
6) Tidur terganggu
7) Nafsu makan berkurang

Klasifikasi ::
F32.0 Episode Depresif Ringan
o Sekurang-kurangnya harus ada dua dari 3 gejala utama depresi seperti
tersebut diatas
o Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya
 o Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya
o Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang kurangnya sekitar 2
minggu.
o Hanya sedikit kesulitan pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukan.
o Karakter ke lima : F32.00 = Tanpa gejala somatik dan F32.01 dengan gejala
somatik

F32.1 Episode Depresif Sedang

o Sekurang-kurangnya harus ada dua dari 3 gejala utama
o Ditambah sekurang-kurangnya 3 dari gejala lainnya
o Lama seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu
o Mengalami kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial, pekerjaan dan
urusan rumah tangga.
Karakter ke lima : F32.10 = Tanpa gejala somatik dan F32.11 dengan gejala somatik.

F32.2 Episode Depresif berat tanpa gejala psikotik

o Semua 3 gejala utama depresi harus ada
o Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa gejala
diantaranya harus berintensitas berat.
o Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk
melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian
secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan.
o Paling sedikit telah berlangsung dua minggu atau gejala amat berat dan onset
sangat cepat.
o Sangat tidak mungkin melakukan pekerjaan atau urusan rumah tangga dan
kegiatan sosial kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

F32.3 Episode Depresif berat dengan gejala psikotik

o Episode depresif berat memenuhi kriteria episode depresi berat tanpa gejala
psikotik.
o Waham, halusinasi atau stupor depresif

F32.8 Episode Depresif lainnya

F32.9 Episode Depresif YTT

Penegakan Diagnosa
1. Anamnesis
 Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-
kurangnya 2minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dan
dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan berat (F32.2)
hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif
berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang
(F33.-)

2. PEMERIKSAAN FISIK
i. Tanda Vital :
ii. Nadi
iii. RR
iv. Tekanan darah
v. Suhu

3. PEMERIKSAAN PSIKIATRI
i. Deskripsi umum
ii. Mood, afek dan perasaan
iii. Bicara
iv. Gangguan persepsi
v. Pikiran, dll

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
i. Dexamethasone suppression test (DST)
ii. Peningkatan kortisol serum
iii. Penurunan MHPG urin dan 5-HIAA cairan secebrospinal
iv. Uji stimulasi TRH
v. Gangguan tidur
vi. Uji tantangan stimulant

Penatalaksanaan
Psikoterapi
Tujuan tatalaksana:
Keselamatan pasien harus terjamin
Kelengkapan evaluasi diagnostik pasien harus dilaksanakan
Rencana terapi bukan hanya untuk gejala, tetapi kesehatan jiwa pasien ke depan juga
harus diperhatikan.

Psikoterapi adalah pengobatan terpilih untuk gangguan kepribadian depresif. Pasien berespon
terhadap psikoterapi berorientasi tilikan, dan karena tes realitas pasien adalah baik, mereka
mampu menggali tilikan ke dalam psikodinamika penyakitnya dan memahami efeknya pada
hubungan interpersonal mereka. Terapi kemungkinan berlangsung lama. Terapi kognitif
membantu pasien mengerti manifestasi kognitif dan perasaan rendah diri dan pesimisme mereka.
Jenis psikoterapi lain yang berguna adalah psikoterapi kelompok dan terapi interpersonal.
Beberapa orang berespons terhadap tindakan menolong diri sendiri.

Farmakoterapi
Obat antidepresi bila dianggap perlu ::
Pertimbangkan pemberian antidepresan jika suasana perasaan sedih atau kehilangan minat
menonjol selama 2 minggu dan 4 atau lebih gejala berikut ditemukan:
Kelelahan atau kehilangan tenaga
Konsentrasi kurang
Agitasi atau pelambatan gerak dan pembicaraan
Gangguan tidur, khususnya terbangun dini hari dan tidak bias tidur kembali
Pikiran tentang kematian atau bunuh diri
Rasa bersalah atau menyalahkan diri
Nafsu makan terganggu

Obat antidepresi yang diberikan :

Pada farmakoterapi digunakan obat anti depresan, dimana anti depresan dibagi dalam beberapa
golongan yaitu:5
5. Golongan trisiklik, seperti : amitryptylin, imipramine, clomipramine dan opipramol.
6. Golongan tetrasiklik, seperti : maproptiline, mianserin dan amoxapine.
7. Mono-Amine-Oxydase Inhibitor (MAOI) seperti : moclobemide.
8. Antidepresan atipikal, seperti : trazodone, tianeptine dan mirtazepine.
9. Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor (SSRI), seperti : sertraline, paroxetine,
fluvoxamine, fluxetine dan citalopram.

Mekanisme kerja
Mekanisme kerja obat anti-depresi adalah:
Menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter
Menghambat penghancuran

Efek samping obat

Efek samping obat anti-depresi dapat berupa:
Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun,
kemampuan kognitif menurun, dll)
Efek antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus
takikardia, dl)
Efek anti-adrenergik alfa (perubahan EKG, hipotensi)
 Efek neurotoksis (tremor halus, gelisah, agitasi, insomania)

Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita), biasanya
berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama.
Pada keadaan overdosis/intoksikasi trisiklik dapat timbul Atropine Toxic Syndrome
dengan gejala: eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi, toxic confulsional state
(confusion, delirium, disorientation).

Tindakan untuk keadaan tersebut:

- Gastric lavage (hemodialisis tidak bermanfaat oleh karena obat trisiklik bersifat protein
binding forced dieresis juga tidak bermanfaat oleh karena renal exrection of tree drug
rendah)
- Diazepam 10 mg (im) untuk mengatasi konvulsi
- Prostigmine 0,5 1,0 mg (im) untuk mengatasi efek anti-kolinergik (dapat diulangi setiap
30-40 menit sampai gejala mereda)
- Monitoring EKG untuk deteksi kelainan jantung

Pemilihan obat
Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada
dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping).

Hipotensi
Nama obat Antikolinergik Sedasi Ket.
orthostatik
Amitriptyline +++ +++ +++ +++ = berat
Imipramine +++ ++ ++ ++ = sedang
Clomipramine ++ ++ + + = ringan
Trazodone + +++ + +/- = tidak
Maprotiline + ++ + ada/ minimal
Mianserin + ++ + sekali
Amoxapine + + ++ = non spesifik
Tianeptine +/- +/- +/- serotonin
Meclobemide +/- +/- +
Sertraline +/- +/- +/- = spesifik
Paroxetine +/- +/- +/- serotonin
Fluvoxamine +/- +/- +/-
fluoxetine +/- +/- +/-

Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping
dan penyesuain efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis
depresi).
 Mengingat profil efek samping, untuk penggunaan pada sindrom depresi ringan dan
sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan umum kesehatan umum, pemilihan
obat anti depresi sebaiknya mengikuti urutan (step care).
Step 1 : golongan SSRI (sertaline, ect)
Step 2 : golongan trisiklik (Amitriptyline, etc)
Step 3 : golongan tetrasiklik (maprotiline, etc)
golongan atypical (trazodone)
golongan MAOI (moclobemide)
Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal
(meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medik), spectrum
efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000 mg)
sehingga relatif aman.
Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar
3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua, golongan trisiklik, yang spektrum anti
depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat.
Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spectrum anti depresi
yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan trisiklik, yang teringan
adalah golongan MAOI.
Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI membutuhkan
waktu 2-4 minggu istirahat untuk washout period guna mencegah timbulnya serotonin
malignant syndrome.

Pemberian Dosis ::
Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:
onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu
efek sekunder (efek samping) : sekitar 12-24 jam
waktu paruh : 12-48 jam (pemberian 1-2 kali perhari).

Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu:

1. Initiating Dosage (dosis anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I.
Misalnya amytriptylin 25 mg/hari pada hari I dan II, 50 mg/hari pada hari III dan IV, 100
mg/hari pada hari V dan VI.
2. Titrating Dosage (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis efektif
kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari selama 7 sampai 15
hari (miggu II), kemudian minggu III 200 mg/hari dan minggu IV 300 mg/hari.
3. Stabilizing Dosage (dosis stabil), dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan.
Misalnya amytriptylin 300 mg/hari (dosis optimal) kemudian diturunkan sampai dosis
pemeliharaan.
4. Maintining Dosage (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan
dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari.
 5. Tapering Dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan. Kebalikan dari initiating dosage.
Misalnya amytriptylin 150 mg/hari 100 mg/hari selama 1 minggu, 100 mg/hari 75
mg/hari selama 1 minggu, 75 mg/hari 50 mg/hari selama 1 minggu, 50 mg/hari 25
mg/hari selama 1 minggu.
Dengan demikian obat anti depresan dapat diberhentikan total. Kalau kemudian sindrom depresi
kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.

Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour
before sleep), untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis
tunggal pada pagi hari setelah sarapan.
Pemberian obat anti depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karena
addiction potential-nya sangat minimal.

Kegagalan terapi
Kegagalan terapi pada umumnya disebabkan:
Kepatuhan pasien menggunakan obta (compliance), yang dapat hilang oleh karena adanya
efek samping, perlu diberikan edukasi dan informasi
Pengaturan dosis obat belum adekuat
Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis minimal
Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh presepsi pasien yang tendensi negative,
sehingga penilaian menjadi bias.

Kontraindikasi
Kontraindikasi obat anti depresan yaitu:
Penyakit jantung koroner, MCI, khususnya pada usia lanjut
Galukoma, retensi urin, hipertofi prostat, gangguan fungsi hati, epilepsi
Pada penggunaan obat lithium, kelainan fungsi jantung, ginjal dan kelenjar tiroid
Wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA, resikoteratogenik besar
(khususnya trimester 1) dan TCA dieksresi melalui ASI.

o ECT; terapi untuk depresi berat.

o Terapi Simptomatik; terapi untuk mengurangi penderitaan pasien dengan berbagai gejala
yang mengganggu kualitas hidupnya.

Komplikasi
Menurunkan kualitas hidup
Mencetuskan dan memperlambat penyembuhan atau memperberat penyakit fisik
Meningkatkan beban ekonomi

Prognosis
 Prognosis baik : jika episode ringan, tidak ada gejala psikotik, singkatnya rawat inap,
indikator psikososial meliputi mempunyai teman akrab selama masa remaja, fungsi keluarga
stabil, lima tahun sebelum sakit secara umum funsi social baik. Sebagai tambahan, tidak ada
komorbiditas dengan gangguan psikiatri lain, tidak lebih dari sekali rawat inap dengan depresi
berat, onsetnya awal pada usia lanjut.
Prognosis buruk : depresi berat bersamaan dengan distmik, penyalahgunaan alcohol dan
zat lain, ditemukan gejala gangguan cemas, ada riwayat lebih dari sekali episode depresi
sebelumnya.
DAFTAR PUSTAKA

1. Soewadi. Simtomatologi Dalam Psikiatri. Yogyakarta: MEDIKA Fakultas Kedokteran

UGM; 1999. Hal : 51
2. Kaplan H.I, Sadok B.J. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Jakarta: Widya Medika; 1998. Hal :
227-229
3. Kaplan H.I, Sadok B.J. Sinopsis Psikiatri. Edisi ke-7. Jilid I. Jakarta: Binarupa Aksara; 1997.
Hal : 777-832
4. Malim Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkasan PPDGJ-III.
Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya; 2001. Hal : 64-65
5. Maslim Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya; 1999. Hal : 11, 22-28