SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_________________________ _______________________

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_________________________ _______________________
 SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_________________________ _______________________

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_________________________ _______________________
 SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_________________________ _______________________

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_______________________ ______________________
 SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_________________________ _______________________

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_______________________ ______________________
 SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_________________________ _______________________

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_______________________ ______________________
 SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_________________________ _______________________

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_______________________ ______________________
 SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_________________________ _______________________

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_______________________ ______________________
 SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_________________________ _______________________

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_______________________ ______________________
 SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_________________________ _______________________

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_______________________ ______________________
 SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_________________________ _______________________

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .

Nama : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
.............................................................................................................

Setelah mendengarkan penjelasan dari Dokter dan Perawat yang merawat tentang dampak
yang akan terjadi dikemudian hari terhadap keputusan saya ini maka Dengan ini saya
menyatakan tetap menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dan akan menanggung sendiri segala akibat yang akan terjadi.

Talang Ubi , , ,2014

Dokter RSUD Yang Memberi Pernyataan

_______________________ ______________________