SURAT PERNYATAAN DIRAWAT TANPA ASURANSI KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .
Nama : ..................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................
Memang benar tidak mempunyai asuransi kesehatan untuk dirawat di RSUD Talang Ubi dan
bersedia dirawat dengan cara membayar penuh seluruh tagihan biaya terhadap saya.Apabila
setelah berjalannya perawatan terhadap diri Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari penderita atau
penderita sendiri kemudian mengurus asuransi kesehatan maka biaya tagihan terhadap saya
adalah terhitung dari tanggal masuk perawatan sampai dengan terbitnya asuransi tersebut
,demikian surat pernyataan ini saya buat dan apabila saya tidak mengindahkan pernyataan ini
maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Talang Ubi , , ,2014

Perawat Jaga Yang Memberi Pernyataan

---------------------------- -------------------------------------

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT TANPA ASURANSI KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari Penderita atau
Penderita sendiri .
Nama : ....................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
Memang benar tidak mempunyai asuransi kesehatan untuk dirawat di RSUD Talang Ubi dan
bersedia dirawat dengan cara membayar penuh seluruh tagihan biaya terhadap saya.Apabila
setelah berjalannya perawatan terhadap diri Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak dari penderita atau
penderita sendiri kemudian mengurus asuransi kesehatan maka biaya tagihan terhadap saya
adalah terhitung dari tanggal masuk perawatan sampai dengan terbitnya asuransi tersebut
,demikian surat pernyataan ini saya buat dan apabila saya tidak mengindahkan pernyataan ini
maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Talang Ubi , , ,2014

Perawat Jaga Yang Memberi Pernyataan

---------------------------- -------------------------------------