Lampiran 1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG
Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 - JOMBANG
PRODI: S-1 KEPERAWATAN, D-III KEPERAWATAN, D-III KEBIDANAN dan
PENDIDIKAN PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS (ANC)

IDENTITAS KLIEN IDENTITAS SUAMI

Nama : Ny. W :
Umur : 35 Tahun :
Jenis Kelamin : L/P :
Suku/Bangsa : jawa
Agama : islam
Pekerjaan : IRT (suami peg. Perhutani)
Pendidikan : SMU
Alamat : NGRIMBI
No reg :
Tgl MRS : 10 8 - 2017(jam 19.30
Tgl pengkajian : 10 8 - 2017(jam 19.30
Diagnosis medis :
I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
Keluhan utama : hamil ke 3, mengeluh kenceng2 sejak jam 15, keluar lendir dan darah

1.1. Riwayat kehamilan sekarang : ANC di bidan 12x, USG 1x, keluhan selama hamil :
mual, muntah, lemes. Pengobatan selama hamil :Ya, pergerakan janin sejak Uk 20 mgg

1.1.Riwayat Obstetri:riwayat menarche umur 15 th, siklus 28 hari, banyaknya 200cc, lama
7hr, keluhan nyeri haid sebelum menikah, setelah menikah tidak,
HPHT : 9 11 -2016, TP : 16-8-2017

1.2.Riwayat Pernikahan : pasien menikah umur 17 tahun

1.3.Riwayat KB: pasien mengatakan kb suntik setelah anak 1dan ke 2, berhenti suntik 1,5 th
baru hamil lagi

1.4.Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan KB yang lalu

1.5.Riwayat Kesehatan Terdahulu ( pasien, suami, keluarga)
Pasien dan keluarga tidak ada yang menderita HT, DM, ASMA, HB, TBC, peny. jantung
1.6.Riwayat Kesehatan Lingkungan
Lingkungan rumah bersih, rumah permanen
1.7.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik
1. Tanda tanda vital

a. Tekanan darah.: 110/70 mmhg

b. Nadi; 88x/mnt
c. Pernapasan: 20x/mnt
d. Suhu : 364 c
1.8.PEMERIKSAAN PER SISTEM
2. Sistem Reproduksi
Anamnesa :
Pasien mengatakan kenceng kenceng sejak jam 15, nyeri teratur, keluar lender dan darah
Payudara,
- Inspeksi :payudara membesar, tegang, putting susu menonjol,warna hitam
- Palpasi : colostrum sdh keluar

Abdomen
- Inspeksi : tampak linea nigra, stria alba, taka da bekas operasi.
- Palpasi :
Pemeriksaan Leopold 1-4
Leopold I ; teraba lunak, bulat, teraba bokong
Leopold II : puki
Leopold III: kepala
Leopold IV: divergen
Mengukur TFU: 30 cm. TBJ : 2945 gr
- Auskultasi : Djj 146

Genetalia :
- Inspeksi :ada pengeluaran lender dan darah pada vulva
 Pemeriksaan dalam
Pembukaan 5cm, ketuban +, presentasi kepala, eff 50%, hodge1

3. Sistem Pernapasan
Anamnesa :

Hidung:
- Inspeksi:

Mulut
- Inspeksi :

Leher
- Inspeksi :
- Palpasi :

Faring :
- Inspeksi :

Area dada:
- Inspeksi:
- Palpasi:

4. Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa:

Wajah
- Inspeksi :

Leher
- Inspeksi :
- Palpasi :

Dada
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :

Ekstrimitas Atas
- Inspeksi :
- Palpasi :

Ekstrimitas Bawah
- Inspeksi :
- Palpasi :
 Genetalia eksterna
- Inspeksi :

5. Persyarafan

6. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa :

Genetalia eksterna
- Inspeksi :
- Palpasi :

7. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa :

Mulut:
- Inspeksi :
- Palpasi :

8. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Anamnese :

a. Postur.
b. Tinggi badan : 149cm, dan berat badan : 66kg
c. Pengukuran pelviks.
Distansia Spinarum :..............26...........cm
Distansia Cristarum:...............28.......cm
Cojugata Eksterna :..............18........cm
Lingkar Panggul:....................80.........cm

9. Sistem Endokrin
Anamnesa :

Pemeriksaan fisik :
Kepala :
- Inspeksi :

Leher
- Inspeksi :
- Palpasi :

10. Persepsi sensori :

11. Pendengaran (telinga kiri dan kanan):

Anamnesa :
- Inspeksi :
 - Palpasi :

B. Penglihatan (mata kiri dan kanan):

Anamnesa :
- Inspeksi :

12. KONSEP DIRI

1. CitraTubuh :
2. Ideal Diri :
3. HargaDiri :
4. Peran Diri :
5. Identitas Diri :

13. PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT

14. NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL

15. MEKANISME KOPING

16. HUBUNGAN PERAN

17. ISTIRAHAT TIDUR

18. PSIKOSOSIAL

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Uji Laboratorium :

PENGKAJIAN KHUSUS :

ANALISA DATA

Nyeri persalinan
NS.
__________________________________________________________
DIAGNOSIS :
Domain : kenyamanan
(NANDA-I)
Kelas : kenyamanan fisik
 Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dan
DEFINITION: menyenangkan yang dikaitkan dengan persalinan dan melahirkan

Diaphoresis
Dilatasi pupil
Ekspresi wajah meringis
Focus pada diri sendiri
DEFINING Mual, muntah
CHARACTER Perilaku distraksi
ISTICS Perubahan frekwensi nafas
Perubahan ketegangan otot
Perubahan TD
Posisi rileks untuk mengatasi nyeri

Dilatasi serviks
RELATED Ekspulsi fetal
FACTORS:

Subjective data entry Objective data entry

Pasien mengeluh nyeri bila kontraksi Ekspresi wajah meringis

ASSESSMENT

Focus pada diri sendiri

Perubahan frekwensi pernafasan
Skala nyeri 7-9

Ns. Diagnosis (Specify):

DIAGNOSIS

Client Nyeri persalinan

Diagnost
ic Related to:
Stateme Dilatasi serviks
nt:
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. W

No RM :

Dx. Medis :

TGL DATA PATOFISIOLOGI MASALAH

10-8- DS: Peningkatan Nyeri persalinan

2017 kontraksi dan
Pasien mengatakan nyeri
pembukaan serviks
perut saat kontraksi

DO:

Ekspresi wajah meringis Mengitasi nervus

pudendalis
Posisi rileks untuk
mengurangi nyeri

Perubahan frekuensi nafas Stimulus nyeri

saat nyeri

Skala nyeri 7-9

Nyeri persalinan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL NO DIAGNOSA DIAGNOSA KEPERAWATAN

10-8- 1 Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks

2017
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :

No RM :

Dx. Medis :

RENCANA KEPERAWATAN
TGL DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL

10- Nyeri persalinan Setelah - Pasien 1. Kaji tingkat nyeri 1. mengetahui tingkat
8- berhubungan dilakukan dapat 2. Observasi ttv, nyeri yg dialami
2017 dengan dilatasi asuhan mengotrol 3. Atur posisi yang pasien shg
serviks keperawatan nyerinya. nyaman memudahkan
menyusun intervensi
pasien dapat - Persalinan 4. Ajarkan tehnik
dlm mengatasinya.
beradaptasi berjalan relaksasi dengan cara
2. untuk mengetahui
dengan normal nafas dalam adanya perubahan
nyeri 5. Pantau CHPB pada tanda vital sbg
akibat yang
ditimbulkan oleh
rangsangan nyeri.
3. Agar pasien merasa
nyaman
4. Utuk mengalihkan
perhatian klien dan
mengurangi focus
perhatian thd
rangsangan nyeri yg
dirasakan
5. Untuk mengetahui
apa yg menyebabkan
nyeri dan memantau
kemajuan persalinan
 IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. W

No RM :

Dx. Medis :

Dx. TGL/ EVALUASI/

NO IMPLEMENTASI TTD
KEP JAM RESPON KLIEN

1 Nyeri 10/8- 1. mengkaji tingkat nyeri Ibu mengatakan

2017 2. mengobservasi ttv, nyeri bertambah
Persal 3. memonitor djj dan his TD : 110/70
inan Jam N; 84x/mnt
4. mengatur posisi yang nyaman
20.00 S: 36 4c
5. mengajarkan tehnik relaksasi dengan DJJ: 146x/mnt
cara nafas dalam. His : dalam 10mnt
6. Menganjurkan ibu untuk minum manis 3x his 35
7. Mempersiapkan diri dan pengecek Ibu bisa relaksasi
peralatan partus dan obat obatan. saat kontraksi
Ibu mau minum teh
manis

Jam
21.00 1. mengkaji tingkat nyeri Ibu mengatakan
2. memonitor djj dan his nyeri bertambah
3. mengatur posisi yang nyaman miring ke DJJ: 146x/mnt
kiri His : dalam 10mnt
3x his 35
4. mengajarkan tehnik relaksasi dengan
Ibu bisa relaksasi
cara nafas dalam. saat kontraksi
Ibu miring ke kiri
JAM 1. memonitor djj dan his
23.20 2. melakukan pemeriksaan dalam (vt)
3. memberitahu ibu dan keluarga hasil
pemeriksaan
4. ajari ibu cara dan posisi meneran
5. melaksanakan 60 langkah APN

1] Mendengar dan melihat adanya tanda

JAM persalinan kala dua
23.30 2] Memastikan kelengkapan alat pertolongan
persalinan termasuk mematahkan ampul
oksitosin dan memasukkan 1 buah alat suntik
sekali pakai 3 cc ke dalam wadah partus set.
3] Memakai celemek plastic
4] Memastikan lengan / tangan tidak memakai
perhiasan, mencuci tangan dengan sabun di air
mengalir
5] Memakai sarung tangan DTT pada tangan
kanan yang di gunakan untuk periksa dalam
6] Mengambil alat suntik sekali pakai dengan
tangan kanan, isi dengan oksitosin dan letakkan
kembali kedalam wadah partus set.Bila
ketuban belum pecah, pinggirkan kocher
pada partus set
7] Membersihkan vulva dan perineum
menggunakan kapas DTT (basah) dengan
gerakan dari vulva ke perineum (bila daerah
perineum dan sekitarnya kotor karena kotoran
ibu yang keluar, bersihkan daerah tersebut dari
kotoran),
8] Melakukan pemeriksaan dalam dan pastikan
pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban
sudah pecah
9] Mencelupkan tangan kanan yang bersarung
tangan kedalam larutan klorin 0,5%, membuka
sarung tangan dalam keadaan terbalik dan
merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
10] Memeriksa denyut jantung janin setelah
kontraksi uterus selesai pastikan DJJ dalam
batas normal (120-160 x/menit)
11] Memberi tahu ibu pembukaan sudah
lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu
untuk meneran saat ada his, bila ia sudah
merasa ingin meneran
12] Meminta bantuan keluarga untuk
menyiapkan posisi ibu untuk meneran, (pada
saat ada his, bantu ibu dalam posisi setelah
duduk dan pastikan ia merasa nyaman)
13] Melakukan pimpinan meneran saat ibu
mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran
14] Saat kepala janin terlihat di vulva dengan
diameter 5-6 cm, memasang handuk bersih
untuk mengeringkan janin pada perut ibu
15] Mengambil kain bersih, melipat 1/3 bagian
dan meletakkannya dibawah bokong ibu
16] Membuka tutup partus set
17] Memakai sarung tangan DTT pada kedua
tangan
18] Saat sub-occiput tampak dibawah simfisis,
tangan kanan melindungi perineum dengan
dialas lipatan kain di bawah bokong, sementara
tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak
terjadi defleksi yang terlalu cepat saat kepala
lahir. (minta ibu untuk tidak meneran dengan
nafas pendek-pendek) Bila didapatkan
mekonium pada air ketuban, segera setelah
kepala lahir lakukan penghisapan pada mulut
dan hidung janin menggunakan penghisap
lendir De Lee
19] Menggunakan kasa/kain bersih untuk
membersihkan muka janin dari lendir dan
darah
20] Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada
leher janin
21] Menunggu hingga kepala janin selesai
melakukan putaran paksi luar secara spontan
22] Setelah janin menghadap paha ibu,
tempatkan kedua telapak tangan biparietal
kepala janin, tarik secara hati-hati ke arah
bawah sampai bahu anterior / depan lahir,
kemudian tarik secara hati-hati ke atas sampai
bahu posterior/belakang lahir. Bila terdapat
lipatan tali pusat yang terlalu erat hingga
menghambat putaran paksi luar atau lahirnya
bahu, minta ibu berhenti meneran, dengan
perlindungan tangan kiri, pasang klem di dua
tempat pada tali pusat dan potong tali pusat di
antara dua klem tersebut.
23] Setelah bahu lahir, tangan kanan
menyangga kepala, leher dan bahu janin bagian
posterior dengan posisi ibu jari pada leher
(bagian bawah kepala) dan ke empat jari pada
bahu dan dada / punggung janin, sementara
tangan kiri memegang lengan dan bahu janin
bagian anterior saat badan dan lengan lahir
24] Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri
menyusuri pinggang ke arah bokong dan
tungkai bawah janin untuk memegang tungkai
bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri di
antara kedua lutut janin)
25] Setelah seluruh badan bayi lahir pegang
bayi bertumpu pada lengan kanan sedemikian
rupa sehingga bayi menghadap ke arah
penolong.nilai bayi, kemudian letakkan bayi di
atas perut ibu dengan posisi kepala lebih
rendah dari badan (bila tali pusat terlalu
pendek, letakkan bayi di tempat yang
memungkinkan)
26] Segera mengeringkan bayi, membungkus
kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat
27] Menjepit tali pusat menggunakan klem
kira-kira 3 cm dari umbilicus bayi.Melakukan
urutan tali pusat ke arah ibu dan memasang
klem diantara kedua 2 cm dari klem pertama.
28] Memegang tali pusat diantara 2 klem
menggunakan tangan kiri, dengan perlindungan
jari-jari tangan kiri, memotong tali pusat di
antara kedua klem.Bila bayi tidak bernafas
spontan lihat penanganan khusus bayi baru
lahir
29] Mengganti pembungkus bayi dengan kain
kering dan bersih, membungkus bayi hingga
kepala
30] Memberikan bayi pada ibu untuk disusui
bila ibu menghendaki.
31] Memeriksa fundus uteri untuk memastikan
kehamilan tunggal
32] Memberi tahu ibu akan disuntik
33] Menyutikan Oksitosin 10 unit secara intra
muskuler pada bagian luar paha kanan 1/3 atas
setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu
untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak
mengenai pembuluh darah
34] Memindahkan klem pada tali pusat hingga
berjarak 5-10 cm dari vulva
35] Meletakkan tangan kiri di atas simpisis
menahan bagian bawah uterus, sementara
tangan kanan memegang tali pusat
menggunakan klem atau kain kasa dengan
jarak antara 5-10 cm dari vulva
36] Saat kontraksi, memegang tali pusat
dengan tangan kanan sementara tangan kiri
menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso
kranial.Bila uterus tidak segera berkontraksi,
minta ibu atau keluarga untuk melakukan
stimulasi putting susu
37] Jika dengan peregangan tali pusat
terkendali tali pusat terlihat bertambah panjang
dan terasa adanya pelepasan plasenta , minta
ibu untuk meneran sedikit sementara tangan
kanan menarik tali pusat ke arah bawah
kemudian ke atas sesuai dengan kurva jalan
lahir hingga plasenta tampak pada vulva.
38] Setelah plasenta tampak di vulva, teruskan
melahirkan plasenta dengan hati-hati.Bila perlu
(terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan
kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk
membantu pengeluaran plasenta dan mencegah
robeknya selaput ketuban.
39] Segera setelah plasenta lahir, melakukan
masase pada fundus uteri dengan menggosok
fundus secara sirkuler menggunakan bagian
palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi
uterus baik (fundus teraba keras)
40] Sambil tangan kiri melakukan masase pada
fundus uteri, periksa bagian maternal dan
bagian fetal plasenta dengan tangan kanan
untuk memastikan bahwa seluruh kotelidon
dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan
memasukkan ke dalam kantong plastik yang
tersedia
41] Memeriksa apakah ada robekan pada
introitus vagina dan perenium yang
menimbulkan perdarahan aktif.Bila ada
robekan yang menimbulkan perdarahan aktif,
segera lakukan penjahitan
42] Periksa kembali kontraksi uterus dan tanda
adanya perdarahan pervaginam, pastikan
kontraksi uterus baik
43] Membersihkan sarung tangan dari lendir
dan darah di dalam larutan klorin 0,5 %,
kemudian bilas tangan yang masih
mengenakan sarung tangan dengan air yang
sudah di desinfeksi tingkat tinggi dan
mengeringkannya
44] Mengikat tali pusat kurang lebih 1 cm dari
umbilicus dengan sampul mati
45] Mengikat balik tali pusat dengan simpul
mati untuk kedua kalinya
46] Melepaskan klem pada tali pusat dan
memasukkannya dalam wadah berisi larutan
klorin 0, 5%
47] Membungkus kembali bayi
48] Berikan bayi pada ibu untuk disusui
49] Lanjutkan pemantauan terhadap kontraksi
uterus, tanda perdarahan pervaginam dan tanda
vital ibu.
50] Mengajarkan ibu/keluarga untuk
memeriksa uterus yang memiliki kontraksi baik
dan mengajarkan masase uterus apabila
kontraksi uterus tidak baik.
51] Mengevaluasi jumlah perdarahan yang
terjadi
52] Memeriksa nadi ibu
53] Merendam semua peralatan bekas pakai
dalam larutan klorin 0,5 %
54] Membuang barang-barang yang
terkontaminasi ke tempat sampah yang di
sediakan
55] Membersihkan ibu dari sisa air ketuban,
lendir dan darah dan menggantikan pakaiannya
dengan pakaian bersih/kering
56] Memastikan ibu merasa nyaman dan
memberitahu keluarga untuk membantu
apabila ibu ingin minum
57] Dekontaminasi tempat persalinan dengan
larutan klorin 0,5%
58] Membersihkan sarung tangan di dalam
larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan
dalam keadaan terbalik dan merendamnya
dalam larutan klorin 0,5%
59] Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir
60] Melengkapi partograf dan memeriksa
tekanan darah.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. W

No RM :

Dx. Medis :

PERKEMBANGAN
NO TGL/JAM Dx. KEP
(S O A P I E R)
10/8/2017 Nyeri Persalinan S; ibu mengatakan nyeri bertambah

O : ku baik,
Pasien tampak kesakitan saat kontraksi
TD : 110/70
N; 84x/mnt
S: 36 4c
DJJ: 146x/mnt
His : dalam 10mnt 3x his 35
Ibu bisa relaksasi saat kontraksi

A : nyeri persalinan
Masalah belum teratasi
P : rencana dilanjutkan
Jam 23.30 pemeriksaan dalam

10/8/2017 Nyeri Persalinan S; ibu mengatakan nyeri bertambah

Ibu mengatakan ingin mengejan

O : ku baik,
DJJ: 146x/mnt
His : dalam 10mnt 4x his 40
Iketuban pecah spontan, meconial.
VT : pembukaan lengkap, presentasi kepela, eff
100%, H III

A : nyeri persalinan + kala II

P : beritahu ibu dan klg hasil pemeriksaan
Ajari ibu cara dan posisi meneran
Pimpinan persalinan sesuai APN

Nyeri Persalinan S : ibu mengatakan lega sudah melahirkan

Ibu mengatakan nyeri berkurang banyak
O : ku sedang
TD : 110/70
N; 80x/mnt
S: 36 c
Ibu tampak Lelah
Riwayat manual placenta dan eksplorasi sisa
selaput selama persalinan
TFU : 2 jari bawah pusat
 Kontraksi uterus baik
Perdarahan selama persalinan +_ 400cc

A : nyeri persalinan ( masalah teratasi, timbul

masalah baru)

Resiko infeksi B/d tindakan invasive selama

persalinan.

P:
1. Bantu pasien membersihkan perineum
2. Anjurkan membersihkan perineum secara
teratur
3. Berikan pembalut yg sesuai untuk
menyerap cairan
4. Anjurkan untuk sering mengganti
pembalutdan tdk perlu menunggu penuh
5. Monitor lokhea terkait warna, bau,
jumlah, dan adanya gumpalan
6. Observasi ttv
7. Anjurkan ibu untuk menyusui bayi dan
jelaskan tentang pentingnya colostrum.

Resiko infeksi
S : ibu mengatakan perut sdkt mules
O : ku baik, akral hangat
TD : 110/70
N; 80x/mnt
S: 36 c
TFU : 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus baik
Perdarahan per vag +_ 50cc

A : Resiko infeksi B/d tindakan invasive selama

persalinan.

P : rencana implementasi no 1- 7 dilanjut

Resiko infeksi
S : ibu mengatakan perut sdkt mules
O : ku baik, akral hangat
TD : 110/70
N; 80x/mnt
 S: 36 c
TFU : 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus baik
Perdarahan per vag +_ 15cc, lokhea rubra

A : Resiko infeksi B/d tindakan invasive selama

persalinan.

P : rencana implementasi no 1- 7 dilanjut

Resiko infeksi
S : ibu mengatakan perut sdkt mules
O : ku baik, akral hangat
TD : 110/70
N; 80x/mnt
S: 36 c
TFU : 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus baik
Perdarahan per vag +_ 15cc, lokhea rubra

A : Resiko infeksi tidak terjadi. Masalah teratasi

P : rencana dihentikan.
Ibu dan bayi Bpl
He tentang asi ekslusif, tehnik menyusui yang
benar, KB, nutrisi seimbang
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :

No RM :

Dx. Medis :

PERKEMBANGAN
NO TGL/JAM Dx.KEP
(S O A P)