KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PUSAT PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Lembar ke

Jalan Hang Jebat III Blok F III Kebayoran Baru Jakarta Selatan Nomor SPD
PO Box No.6015/JKS GN
Telepon: (021) 7279-7302 Fax. (021) 7258139

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang Kepala Pusat Peningkatan Mutu

memberikan perintah Sumber Daya Manusia Kesehatan

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah diisi nama peserta tubel

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1968 a. diisi golongan

b. Jabatan b. diisi Staf ..

c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut perjalanan dinas d.

4. Maksud perjalanan dinas Pembayaran tiket kepulangan Peserta Progra

Kemenkes

5. Alat angkutan yang dipergunakan diisi Darat/Udara

6. a. Tempat berangkat a. diisi (tempat kuliah)

b. Tempat tujuan b. diisi (tempat tinggal / kota unit kerja)

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. diisi (sesuai tgl tiket pswt/kendaraan pulang)
c. Tanggal harus kembali c. diisi (sesuai tgl tiket pswt/kendaraan pulang)

8. Pengikut: Nama Umur, hubungan keluarga

1
2
3
4
5

9. Pembebanan anggaran:
a. Instansi/ Satker a. PUSAT PENINGKATAN MUTU
SDM KESEHATAN (024.12.648500)
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di
Pada Tanggal
KEMENTERIAN KESEHAT
Pejabat Pembuat Komitmen Pendidi
Pusat Peningkatan Mutu SDM

drg. Angger Rina Widowa

NIP.196701031993012
mbar ke :1
mor SPD : KP

an

eserta Program Tugas Belajar

rja)

aan pulang)
aan pulang)

00)
 : JAKAR TA
:
AN KESEHATAN R.I.
men Pendidikan Berkelanjutan
n Mutu SDM Kesehatan

Rina Widowati, MKM

1031993012001
 Berangkat dari
[ tempat kedudukan ]
Pada tanggal
Ke

Jabatan penandatangan dari Pih

cap instansi
pendidikan

Nama Pejabat
NIP.

I. Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba kembali di : Pontianak (contoh) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjal
[ tempat kedudukan ] benar dilakukan atas perintahnya dan semata-m
Pada tanggal : Tanggal sampai jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
 Jabatan penandatangan dari pihak unit kerja asal Pejabat Pembuat Komitmen

tandatangan
cap unit
kerja
Nama Pejabat drg. Angger Rina Widowati, MKM
NIP. NIP. 1967010319930120021

V. Catatan lain-lain:

VI. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD pegawai melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesah
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab/berdasarkan peraturan Keuangan Negara apab
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaan (angka 8, No. 296/MK/I/4/1974).
 : Universitas..

: disesuaikan tgl tiket pswt/kendaraan Pulang)

Tempat Unit Kerja (contoh Pontianak)

Jabatan penandatangan dari Pihak Universitas

Tanda tangan

Nama Pejabat
NIP.

:
:
:

:
:
:

:
:
:
:

engan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas

atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
aktu yang sesingkat-singkatnya.
Komitmen

a Widowati, MKM
930120021

s, Para Pejabat yang mengesahkan

aturan Keuangan Negara apabila negara