I.

TERMINOLOGI
- indeks malariometrik
Survai Malariometrik adalah pemeriksaan suatu sampel dari suatu populasi untuk
mengetahui tingkat endemisitas dan prevalensi malaria pada suatu saat di daerah
tertentu.
- survei parasitemia malaria
- uji immune chromatography
II. MASALAH
1. Mengapa Pak Kamal 56 tahun dengan keluhan demam hilang timbul gamau makan, sakit
kepala nyeri otot dan letik sejak 2 minggu yll?
2. Apa indikator indeks malariometrik? Bagaimana hasil survey parasitemua malaria,
pembersaran limpa dan anemia untuk daerah endemis?
3. Bagaimana interpretasi pemfis? Suhu 39 derajat, TS 130/80, nadi 100 kali permenit,
nafas agak sesak, hb 9,7 g/dL, leukosit 7.300, platelet 81.000/mikroL
4. Interpretasi mikroskopik infeksi campuran plasmodium dan immunocromotografi tidak
jelas?
5. Interpretasi real time PCR dengan infeksi keempat jenis malaria Plasmodium
III. HIPOTESIS
1. Mengapa Pak Kamal 56 tahun dengan keluhan demam hilang timbul gamau makan, sakit
kepala nyeri otot dan letik sejak 2 minggu yll?
 MANIFESTASI KLINIK
Gejala yang khas : trias malaria, yaitu
menggigil, panas, dan keringat banyak.
Gejala dan tanda yang dapat ditemukan adalah :
1.Demam
Demam periodik berkaitan dgn saat pecahnya
skizon matang (sporulasi).
Malaria tertiana (P.vivax dan P.ovale) tiap
48 jam maka periodisitas demamnya setiap
hari ke-3
Malaria kuartana (P.malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap
4 hari.
Demam khas 3 stadium :
menggigil (15 menit 1 jam),
puncak demam (2 6 jam)
berkeringat (2 4 jam).
Tanda Malaria:
Trias malaria : demam, menggigil, berkeringat
Sakit kepala, mual-muntah, diare, nyeri otot, pegal
Riwayat bepergian dan bermalam dalam 1-4 minggu
di daerah malaria
Tinggal/berdomisili di daerah endemis malaria
Pernah menderita malaria
Riwayat mendapat transfusi darah
Pemeriksaan fisik :
Suhu 37,5-40oC, anemia, splenomegali, hepatomegali,
penurunan kesadaran
Patogenesis malaria:
CAPILLARY OBSTRUCTION MECHANISM :
Rosetting ( erythrocyte segregation )
Cytoadherence (Erythrocyte adherence to endothel )
IMMUNOLOGIC MECHANISM : cytokine, nitrit- oxide formation
MECHANISMS OF INCREASED INTRACRANIAL PRESSURE: pediatric cases only
ENDOTOXIN MECHANISM

2. Splenomegali , anemia, ikterus

2. Apa indikator indeks malariometrik? Bagaimana hasil survey parasitemua malaria,
pembersaran limpa dan anemia untuk daerah endemis?

SURVEI MALARIOMETRIK

Parameternya adalah:
(a) Angka parasit(Parasit rate): persentase penduduk positif malaria pada saat tertentu.

Pada umur 2-9 th dan 0-1 th (Infant Parasite rate menunjukkan indeks transmisi)

(b) Angka limpa (Spleen rate): persentase penduduk (umur 2-9 tahun) yang limpanya membesar,
klasifikasi Hacket.

Rata-rata pembesaran limpa (average enlarged spleen)

= jumlah limpa yang membesar pada tiap ukuran limpa x pembesaran limpa pada suatu golongan
umur tersebut.

Terutama untuk daerah yg belum ada program malaria yg teratur

Survei lain

Survei darah jari (MBS

Dengan rapid Diagnostik test, atau apusan darah tepi

Mass fever survey (MFS)

Survei entomologi utk mempelajari bionomik vektor

Survei lingkungan

Survei-survei lain spt resistensi obat, def G6PD, resistensi vektor, dll

Tingkat endemisitas malaria

Tingkat endemisitas malaria di suatu daerah

berdasarkan SR pada kelompok umur 2-9 tahun :

1. Hipoendemik : SR 10%

2. Mesoendemik : SR 11% -50%

3. Hiperendemik : SR 50%

4. Holoendemik : SR > 75% (dewasa:25%)

KLB

Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya epidemik

(KLB), yaitu meningkatnya:

1. Kerentanan penduduk,
 2. Carrier (penderita mengandung gametosit),

3. Jumlah dan umur vektor penular,

4. Efektivitas dari vektor setempat dalam menularkan malaria.

Ada 2 cara yang biasa dipakai dalam Survai Malariometrik yaitu :

Survai Limpa

Pada infeksi tunggal yang disertai serangan klinis malaria limpa dapat membesar tetapi dengan
pengobatan yang baik limpa dapat kembali mengecil ke ukuran normal dalam waktu singkat.
Apabila infeksi malaria berlangsung berulang-ulang tanpa diobati, limpa yang membesar akan
sulit untuk kembali ke ukuran yang normal.
Pada umumnya pembesaran limpa seperti inilah yang ditemukan pada waktu survai
malariometrik. Pada beberapa daerah dapat ditemukan pembesaran limpa yang disebabkan oleh
penyakit lain, misalnya : Sistosomiasis, kala azar dan sebagainya. Sebagian besar pembesaran
limpa di Indonesia disebabkan oleh malaria.
Cara memeriksa Limpa
Ada 2 cara untuk memeriksa (meraba) limpa yaitu : posisi rebah dan posisi berdiri.
Pada posisi rebah, orang yang diperiksa berbaring terlentang dengan kedua lututnya dilipat.
Posisi demikian dimaksud agar otot-otot dinding perut dalam keadaan relaksasi (mengendor )
yang maksimal.
Cara pemeriksaannya adalah sebagai berikut :

Telapak tangan kiri dengan jari-jari dirapatkan dan diletakkan di daerah ginjal kiri,
dibawah iga XI dan XII.
Tangan kiri tersebut menekan dinding belakang perut ke depan.
Dengan jari tangan kiri yang menekan iga terakhir, maka pembesaran rongga dada pada
waktu menarik nafas dapat dibatasi.
Tangan kanan dengan ujung jari yang agak membengkokke arah abdomen menekan
ujung abdomen.
Jari-jari tangan kanan tegak lurus pada arkus kostae, (batas bawah iga di bagian
depan/dada).
Pencarian pinggiran limpa dilakukan pada garis medio klavikularis.
Bila limpa tidak teraba pada pernafasan biasa, orang yang diperiksa agar mengambil
nafas dalam. Limpa yang teraba pada pernafasan dalam inipun diperhitungkan pula.
Pemeriksaan limpa dalam posisi rebah lebih muda dan lebih teliti, oleh karenanya
dianjurkan untuk menggunakan cara ini.

Pada pemeriksaan limpa dengan posisi berdiri, otot perut tidak dalam keadaan relaksasi yang
maksimal karena pengaruh penekanan diafragma.
Tingkat pembesaran limpa
Tingkat pembesaran limpa ditentukan oleh titik terendah dari proyeksi limpa dan bukan dari
kedudukan apex / puncaknya. Tingkat pembesaran limpa dalam survei ini diukur dengan sistem
Hackket sebagai berikut :

Pembesaran limpa :
H.0 = Limpa tidak teraba meskipun dengan pernafasan dalam.
H.1 = Limpa teraba pada pernafasan dalam.
H.2 = Limpa teraba pada pernafasan biasa, tetapi proyeksinya tidak melebihi garis horizontal
yang ditarik melalui pertengahan arkus kostae (tulang rusuk) hingga umbilikus (pusat) yang
diukur pada garis medio klavikularis kiri/garis mamilaris kiri.
H.3 = Limpa teraba di bawah garis horizontal yang melalui umbilikus.
H.4 = Limpa teraba di bawah garis horizontal yang melalui umbilikus, tetapi tidak melewati garis
horizontal yang ditarik melalui pertengahan umbilikus dan simfisis pubis.
H.5 = Limpa teraba di bawah garis horizontal yang ditarik melalui pertengahan umbilikus dan
simfisis pubis.
Golongan umur yang diperiksa
Pemilihan kelompok umur dalam survei limpa penting karena imunitas terhadap malaria di
daerah yang endemis meningkat sesuai dengan umu. Di daerah dengan endemisitas yang tinggi,
anak-anak di atas 10 tahun dan orang dewasa mungkin sudah mempunyai tingkat imunitas yang
tinggi sehingga gejala klinis tidak tampak dan limpanya justru tidak banyak yang membesar atau
pembesarannya tidak mencolok. Di beberapa daerah yang holoendemis mungkin tidak
ditemukan pembesaran limpa pada orang dewasa.
Pada survei limpa dianjurkan untuk memeriksa golongan umur 2-9 tahun, karena golongan umur
ini merupakan kelompok yang peka terhadap malaria. Golongan umur di bawah 2 tahun tidak
diperiksa karena pada golongan umur ini (terutama pada bayi di bawah 1 tahun) limpa sering
teraba (Hackket) meskipun tidak terinfeksi malaria. Pda daerah yang endemisitasnya tinggi
golongan umur 10 tahun perlu diperiksa untuk membedakan antara hiperendemis dan
holoendemis.
Hasil Survai Limpa

Spleen Rate (SR) yakni persentase dari orang yang memperbesar limpanya
terhadap orang yang diperiksa.

atau jumlah orang dengan limpa membesar / jumlah orang yang diperiksa limpanya dikali 100%

Average Enlarged Spleen (AES) adalah rata-rata pembesaran limpa dari orang
yang membesar limpanya.

Cara menghitung :

Jumlah yang limpanya membesar pada tiap ukuran limpa, dikali ukuran pembesaran limpa pada
suatu golongan umur, dibagi jumlah yang limpanya membesar pada golongan umur tersebut.
contoh :

dari contoh di atas cara perhitungannya adalah sebagai berikut :

S.R (2-4 th) = (91+30+13+8+1/369) x 100% = 38,8%
S.R (2-9 th) = ((143+145) / (369+314)) x 100% = 42,2%
AES (2-9 th) = ((227+208) / (143+145)) x 100% = 1,5
Tingkat Endemisitas berdasarkan Nilai Spleen Rate pada gol 2-9 th

1. 0-10% = Hipo-Endemis
2. 11-50% = Meso Endemis
3. > 50% = Hiper-Endemis
4. > 75% = Holo-Endemis

Kelemahan Survai Limpa

Ada beberapa kelemahan dari survei limpa ini yaitu :

1. Pembesaran limpa tidak hanya disebabkan oleh malaria saja. Ada penyakit lain seperti
sistosomiasis, kala azar dan tifus abdominalis yang dapat pula menyebabkan pembesaran
 limpa. Di daerah yang pembesaran limpanya diperkirakan banyak disebabkan penyakit
selain malaria maka spleen rate tidak dapat dipergunakan untuk mengukur endemisitas
malaria. Di Indonesia pada umumnya pembesaran limpa disebabkan oleh malaria.
2. Pembesaran limpa atau mengecilnya kembali berlangsung lambat sehingga spleen rate
tidak dapat dipakai untuk mengukur transmisi yang sedang berlangsung.
3. Penggunaan obat-obatan anti malaria memberikan hasil yang bervariasi pada
pengurangan pembesaran limpa.

Survai Darah

Golongan umur yang diperiksa

Kalau pada survei limpa golongan umur yang diperiksa adalah 2-9 tahun, maka pada survey
darah adalah golongan umur 0-9 tahun dengan pengeloompokan sebagai berikut :
0-11 bulan
12-23 bulan
2-4 tahun
5-9 tahun
Bila diperiksa pada golongan umur di atas 9 tahun maka dikelompokkan menjadi 10-14 tahun
dan 15 tahun ke atas. Seperti halnya pada pemeriksaan limpa, pada pemeriksaan darahpun
diprioritaskan pada golongan umur yang peka terhadap penyakit malaria. Pemeriksaan pada bayi
(dibawah 1 tahun) sangat penting artinya karena adanya penderita pada golongan umur ini
menunjukkan bahwa di daerah tersebut sedang terjadi transmisi (penularan) karena penularan
secara transfusi dan congenital/bawaan sangat jarang terjadi.
Hasil Survai darah

1. Parasite Rate (PR) : adalah persentase dari orang yang dalam darahnya ditemukan
parasite malaria terhadap orang yang diperiksa pada suatu saat.
2. Infant Prasite Rate (IPR) : adalah persentase dari dari bayi (0-11 bulan) yang dalam
darahnya ditemukan parasite malaria terhadap bayi yang diperiksa.
3. Parasite Formula adalah persentase dari salah satu species terhadap jumlah seluruh
sediaan darah (SD) yang positif.

3. Bagaimana interpretasi pemfis? Suhu 39 derajat, TS 130/80, nadi 100 kali permenit, nafas
agak sesak, hb 9,7 g/dL, leukosit 7.300, platelet 81.000/mikroL

4. PATOGENESIS

TISSUE ANOXIA KARENA :

A. Anemia - Hemolisis

- Intra vaskular

- Ekstra vaskular
 - Penekanan sumsum tulang

B. Perubahan pada sel darah merah

- Bentuk lebih pipih

- Pembentukan knob

- terbentuknya sekwester

C. Rusaknya endotel kapiler

- Terbentuknya membran

- Meningginya permeabilitas

D. Perubahan aliran darah

- Vasokonstriksi arteriol

- Vasodilatasi capillary bed

- Obstruksi kapiler

E. Histotoxic Anoxia

F. Respons Imunologis

MANIFESTASI KLINIS

Gigitan Nyamuk Infeksius

Masa Inkubasi

- Pd hari I serangan demam irreguler dan pada akhir minggu I serangan demam datangnya teratur
disebut Paroxysmal, tdd 3 gejala :

1. Stadium Dingin ( 15 - 60 menit )

Kedinginan Menggigil Rigor

Temp. meninggi, nadi cepat dan halus,

TD naik

2. Stadium Panas ( 2 jam atau lebih )

Temp. naik ( 39 - 400 C ) Nadi penuh

 TD naik Pernafasan cepat

Terasa panas Kulit merah dan kering

Mual, muntah, haus lemas, gelisah, delirium

Sakit di belakang mata

3. Stadium Berkeringat ( 1 jam )

Keringat di pelipis Temp. turun Normal

Nadi dan TD normal

Rasa capek, lelah dan tertidur

Perjalanan Penyakit Pd Penderita Yang Tidak Diobati

1. Falciparum Malaria :

- Serangan jarang > 3 minggu

- Biasanya recrudescence tdk terlihat ssdh 9 - 12 bln

2. Vivax Malaria :

- Serangan berlangsung selama 6 - 12 minggu

- Relaps terjadi bbrp minggu / bln ssdh masa tenang

- Biasanya stlh 3 thn meninggalkan area endemik,

relaps jarang terjadi

3. Malariae Malaria :

- Serangan bisa bbrp bulan

- Relaps srg terjadi, bisa terjadi ssdh beberapa tahun

DIAGNOSIS

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan darah tepi Bentuk aseksual (+)

3. Identifikasi spesies parasit

PENATALAKSANAAN
A. Pengobatan Non Spesifik : Simptomatik & suportif

- Dehidrasi : cairan oral, intravenous

- Anemia : transfusi darah

- Hiperpireksia : Tapid sponge, antipiretik

- Hipoglikemia : IV - glukosa

- Edema pulmonum : O2, diuretik, cairan

- Asidosis metabolik : Na-bikarbonat

- Syok : cairan, darah, dll

- Parasitemia 10% : transfusi tukar partial / total

5. Interpretasi mikroskopik infeksi campuran plasmodium dan immunocromotografi tidak

jelas?

1. Dengan mikroskop cahaya

a. Pemeriksaan hapus darah tebal

 b. Pemeriksaan hapus darah tipis

2. Rapid diagnostic test

ICT (Immuno Chromatographic Test)

ICT Sensitifitas Spesifisitas

HRP2 (enzim parasite Lactase dehidrogenase) 84-100 82,5-97,5

pLDH (antigen histidin rich protein 2) 90 95

3. PCR

6. Interpretasi real time PCR dengan infeksi keempat jenis malaria Plasmodium

Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)

Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai
cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun
jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai
sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.