Anda di halaman 1dari 5

Brebes

REKAMAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DAN IBU BERSALIN


I. PENGKAJIAN
a. Identitas No. RM :
Nama Ibu : . Nama suami :
Umur : Th; Agama : Umur : .. Th; Agama :
Pendidikan : SD SLTP SLTA D 3 Pendidikan : SD SLTP SLTA D 3
S1 S2 .................... S1 S2 ....................
Pekerjaan : . Pekerjaan :
Alamat : . Alamat :

b. Anamnesa,
Pasien datang : Hari- tanggal : ........................................................................... jam .;
Dikirim oleh : Bidan................................................., RB................................................,
Klinik.................................................., Datang sendiri
Pasien mengaku hamil : ........... bulan, .................. minggu, lebih bulan ................
G........., P........., A ........, dengan : KPD PTM APH HPP PEB/R Eklampsia HEG .........................

............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ........................


Keadaan waktu masuk rumah 1. Kontraksi uterus: Ada tidak ada , sejak tgl ...... ............... jam .........
sakit : teratur tidak teratur
2. Pengeluaran Lendir Darah Air Ketuban
Pervaginam:
Pemeriksaan antenatal Tidak Ya di .........................
Imunisasi TT1 Tidak Ya Imunisasi TT2 : Tidak Ya

Riwayat kehamilan sekarang : Muntah Bengkak Penglihatan terganggu Sakit Kepala


Defekasi tak tertatur Kencing terlalu sering Perdarahan
Keluar nanah Kejang Lainnya .........................................
Haid : Siklus : HPHT : HPL :

Riwayat penyakit yang pernah / Anemia Diabetes Tuberkulosis Sakit Kepala Penyakit Kelamin
sedang diderita : Penyakit Jantung Penyakit ginjal Lainnya ............................................
Catatan
lain : ............................................................................................................................................
........

Riwayat kesehatan keluarga : ....................................................................................................................................................


Riwayat sosial : Kehamilan : Diinginkan Tak diinginkan
Perkawinan yang ke ............... lamanya ........... tahun
Riwayat Kehamilan Terdahulu :
Persalinan Bayi / Anak
No Tahun Lamanya Komplikasi
hamil kehamilan Penolong Spontan Tindakan Komplikasi Lk Pr PB BB Keadaan
Kelainan yang terdapat pada bayi ( jika ada)

c. Pemeriksaan :
Keadaan Umum : Baik Sedang Pucat
Kesadaran : CM Somnolent Sopor Coma Sulit dinilai
Keadaan emosional : Stabil Tidak Stabil
Tanda-tanda vital : Suhu: .......... 0 C; Nadi : .......... x /mnt ; Tek. darah : ..................... mm Hg; Pernafasan .............. x /mnt
Pembesaran payudara : Ya Tidak; Putting susu : menonjol masuk .
Ekstremitas : Oedema Tidak Ya di ........................., Varises : Tidak Ya di ...........................,
Refelk patella (+) (-)
Pembesaran Abdomen ; Sesuai Tidak sesuai umur kehamilan, Bekas luka di abdomen Ada Tidak Ada
TB :............. cm, BB: .............. kg, Kenaikan BB selama keamilan : .......... kg
Lain ; lain :................................................................................................................................................
Palpasi : Tinggi fundus Uteri ..................... cm, Letak anak : .............................................................................
Extra uteri Intra uteri, tunggal ganda, hidup mati
Auskultasi : Denyut jantung janin : teratur tak teratur tak terdengar, frekuensi : ............... x /mnt
His : setiap ...............menit, lamanya ............... detik ; kwalitas : ............... ...............
Hal hal lain : ............................... ............................... ............................... ............................... .......................
Pemeriksaan dalam
Keadaan portio : tebal tipis lunak kaku, Presentasi Bagian bawah : ..........................................
Pembukaan :
Penurunan di Hoge : ..........................................
Ketuban : (+) (-) rembes menonjol
Pemeriksaan Lab : Hb ..............g/%; Leukosit ...... mm3; CT.................. BT ..................
Gol darah ..; Ureum ..... mg %, Creatinin .......... mg/dl
GDS .......... mg/dl, SGPT................u / l SGPT................ Urine ...........
II. DIAGNOSA .................................................................................................................................................................
MASALAH
KEBUTUHAN .................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
III. IDENTIFIKASI .................................................................................................................................................................
DIAGNOSA DAN
MASALAH .................................................................................................................................................................
POTENSIAL .................................................................................................................................................................

IV. IDENTIFIKASI .................................................................................................................................................................


TINDAKAN
SEGERA ................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
V. INTERVENSI ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
VI. IMPLEMENTASI .................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

VII. EVALUASI .................................................................................................................................................................


.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
VIII. CATATAN .................................................................................................................................................................
PERKEMBANGAN
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Brebes, .......................................

Bidan:

CATATAN PERSALINAN
Nama lengkap : Dokter : Diagnose No. RM :
Umur :
Tanggal :
Nama & paraf Bidan
Jam Catatan
Brebes

LAPORAN PERSALINAN
Nama lengkap : Ruang : No. RM :
Umur : Kelas :
Anak Jenis kelamin : laki-laki perempuan ; Lahir : Hidup Mati
Berat Badan : ................ gram ; Panjang badan : ................ cm
Lingkaran dada : ................. cm ; Lingkaran kepala : ................. cm
Kelainan konginental :.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
Bayi lahir hidup kemudian meninggal : ............... jam ......... menit post partum
Bayi lahir mati; sebab kelahiran mati : ....................... ....................... ....................... ....................... ...........
...........................................................................................................................................................................
Placenta spontan manual, Tali pusat : ................................................................................................................
Kotiladon : Lengkap Tidak Lengkap; Selaput ketuban : Lengkap Tidak Lengkap
............................................ ........................................... ........................................... .........................................
Jalan lahir Robekan Perineum : Tidak ada ada derajat : ............................................................................
Robekan dinding Vagina : Tidak ada ada derajat : .............................................................................
Keadaan Ibu Pasca persalinan
Keadaan umum : ....................... ....................... ....................... ....................... ....................... ....................... ...................
0
Suhu badan : .......... C; Nadi : ......... .. x /mnt ; Tekanan. Darah : ............... mm Hg; Hb .............. g %
Kontraksi Uterus : Keras Lembek; Tinggi Fundus Uteri : ....................... ....................... ...................
Perdarahan kala III : ....................... cc, Perdarahan kala IV : ....................... cc
Nilai Apgar
0 1 2 APGAR - SCORE 1 menit 5 menit 10 menit

Tidak ada < 100 >100 Denyut Jantung ................. ................ ...............
. .
Tidak ada Tidak Teratur Baik Pernafasan ................. ................ ...............
. .
Lemah Sedang Baik Tonus otot ................. ................ ...............
. .
Tidak ada Meringis Menangis Peka rangsang ................. ................ ...............
. .
Biru/putih Merah jambu Ujung biru Merah jambu Warna ................. ................ ...............
. .
TOTAL :
Resuscitasi Oleh :.......................
O2 dimuka hidung : .......... mnt sampai dengan .......... mnt sesudah lahir
Pompa udara berulang : .......... mnt sampai dengan .......... mnt sesudah lahir
Intubatic intratracheal : .......... mnt sampai dengan .......... mnt sesudah lahir
Obat-obatan ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ...........................
Ikhtisar persalinan
KK pecah tanggal : .............................................. Jam: .............
Lahir tanggal : .............................................. Jam: .............
Macam persalinan : .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. ............
Indikasi : .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. ............
Lama persalinan : .............. jam
Lain lain :

Dokter jaga Bidan Penolong Persalinan

.......................................... .......................................... ..........................................