No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : . TB : cm
Tanggal Lahir : . Tgl.Masuk : . Jam : ..
Diagnosa Masuk RS : . Tgl.Keluar : . Jam : ..
Penyakit Utama : . Kode ICD Lama Rawat : .Hari
Penyakit Penyerta : . Kode ICD : . Rencana Rawat
Komplikasi : . Kode ICD : . R. Rawat/ kelas : ./.
Tindakan : . Kode ICD : . Rujukan : Ya / Tidak
. Kode ICD : .
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD :
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Halaman 1 / 7
edukasi, informed consent, data lab,
Golongan darah
PT/Aptt
Fungsi Ginjal
Atas indikasi Dr. SpOG
2. LABORATORIUM Ureum
Creatinin
Gula darah
Uranilisis
Hbs Ag Varian
EKG
Dokter lainnya
5. ASESMEN LANJUTAN
Halaman 2 / 7
antropometri, biokimia, fisik/
klinis, riwayat makan termasuk
alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen dalam waktu
48 jam.
Telaah Resep Dilanjutkan dengan intervensi
d. ASESMEN FARMASI farmasi yang sesuai hasil Telaah
Rekonsiliasi Obat dan Rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Halaman 3 / 7
Pemberian edukasi dan konseling gizi edukasi terintegrasi oleh pasien
b. EDUKASI & KONSELING GIZI
kepada pasien, keluarga dan dan atau keluarga
penunggu pasien (care giver)
Konseling perawatan diri Edukasi gizi dilakukan saat awal
masuk dan atau pada hari ke 4
c. EDUKASI KEPERAWATAN Konseling perawatan luka atau hari ke 5
Pola istirahat
Meningkatkan kepatuhan pasien
Informasi Obat meminum/menggunakan obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI
Lembar Edukasi Terintegrasi Di DTT Keluarg/Pasien
TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Ceftriaxone 2g i.v skin tes dulu,
Ceftriaxone dilanjut 2 x 1 gr i.v,
a. INJEKSI Metamizole 1 ampul i.v ( p.r.n ),
Analgesik
Varian
Halaman 4 / 7
Kode NIC : 6680 Monitoring tanda-
tanda vital
Kode NIC : 4190 Pasang IV Line
dengan RL
Kode NIC : 0580 Pasang Kateter
Urin
Kode NIC : 6771 Monitor DJJ dan
Gerakan Janin
Kode NIC : 6771 Monitor Fetal
(Antepartum) elektronik
Kode NIC : 2880 Koordinasi
Persiapan Operasi
Kode NIC : 2080 Monitor Cairan &
Elektrolit
Kode NIC : 1400 Manajemen Nyeri
Bentuk makanan, kebutuhan zat
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi/gizi
c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI gizi disesuaikan dengan usia dan
kondisi klinis, secara bertahap
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
Halaman 5 / 7
Monitoring Antropometri tanda gejala yang akan dilihat
kemajuannya. Monev pada hari
Monitoring Biokimia ke 4atau ke 5 kecuali asupan
makanan
13. OUTCOME/HASIL
Nyeri luka operasi terkontrol dalam 3
hari
Mobilisasi bertahap dengan
pendamping
Luka operasibaik
a. MEDIS
Kontraksi uterus baik
Halaman 6 / 7
0111 Status Fetal dalam batas normal
VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
Halaman 7 / 7
Keterangan :J
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan
Halaman 8 / 7