LAPORAN

PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN

BANTUAN PEMERINTAH PENDAMPINGAN KURIKULUM 2013

Kegiatan Pendampingan On

JENJANG SMP

NAMA SEKOLAH : ................................................................

ALAMAT SEKOLAH : ................................................................

SEKOLAH INDUK : ................................................................

KABUPATEN/KOTA*) :.....................................................................

PROVINSI SULAWESI TENGAH

TAHUN 2017
 (kop surat sekolah anggota klaster)

Kepada:

Kepala Sekolah Induk Klaster

SMP .............................................................

Salam hormat.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : ........................................

Bersama ini kami melaporkan bahwa:

1. Seluruh rangkaian kegiatan Pendampingan Kurikulum 2013 di SMP kami yang
menggunakan dana Bantuan Pemerintah yang bersumber dari APBN (DIPA LPMP
Sulawesi Tengah Tahun Anggaran 2017) sebagaimana tercantum dalam Surat
Perjanjian telah selesai 100%.
2. Salinan/Fotokopi Laporan Pelaksanaan Kegiatan dan Pertanggungjawaban
Keuangan sebagaimana terlampir.
3. Dokumen asli dari Laporan Pelaksanaan Kegiatan dan Pertanggungjawaban
Keuangan disimpan di sekolah kami dan diarsipkan dengan baik.
Demikian laporan akhir ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., ..............2017
Hormat kami,
Kepala SMP .........................

Ttd dan stempel

....................................
NIP .............................
 A. Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan On
Tanggal: .................. 2017

Nama Fasilitator/ Pendamping Jumlah Jumlah Materi/ Kegiatan/ Output

Peserta Panitia
1. ....... ....... org ...... org .....................................................
2. ....... .....................................................
3. ....... .....................................................
4. ....... .....................................................
5. ....... .....................................................
6. ....... .....................................................
7. Dst ....... .....................................................

B. Pertanggungjawaban Keuangan

No Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp)

1. ATK, Penggandaan dan Dokumentasi saat ON Rp. ..............................
Transport Lokal dan Uang Saku Narasumber/
2. Rp. ..............................
Pendamping, Panitia dan Peserta saat ON
3. Konsumsi saat ON Rp. ..............................
JUMLAH Rp. ..............................

Sisa Dana yang dikembalikan ke Kas Negara Rp. ..............................

TOTAL DANA BANTUAN PEMERINTAH YANG Rp. ..............................

DITERIMA DARI INDUK KLASTER

Rincian Pajak yang Disetorkan ke Kas Negara

No Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp)
1. Pajak Penghasilan Psl. 22 (PPh 22) atas Biaya Konsumsi Rp. ..................................

2. Pajak lain-lain, yaitu ................ Rp. ..................................

JUMLAH TOTAL PAJAK DISETOR Rp. ...........................

C. HASIL KEGIATAN, DOKUMENTASI DAN DAFTAR LAMPIRAN

Seluruh dokumen hasil kegiatan berupa Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
(RPP), Instrumen Penilaian dan Rencana Tindak Lanjut (RTL) hasil pendampingan
maupun dokumen-dokumen hasil pendampingan lainnya, disimpan dan diarsipkan di
sekolah.
 FOTO KEGIATAN ON
DI SMP ANGGOTA KLASTER

1 2

3 4

5 6

Keterangan :
Pada saat On-1, foto yang terlihat :
1. Kegiatan Temu Awal
2. Pendampingan di kelas saat guru A mengajar di kelas
3. Pendampingan di kelas saat pendamping mengamati guru A mengajar di kelas
4. Pendampingan di kelas saat guru B mengajar di kelas
5. Pendampingan di kelas saat pendamping mengamati guru B mengajar di kelas
6. Suasana diskusi antara pendamping dengan guru yang didampingi (Refleksi)
1. Dokumen Notulensi Rapat atau Jadwal dan Penugasan Pendampingan
Berikut ini daftar lampiran yang kami sertakan dalam laporan ini disusun berturut-
turut dari depan ke belakang, yaitu:
1. Fotokopi Rencana Anggaran Biaya (RAB) Anggota Klaster;
2. Fotokopi SK Kepsek Anggota Klaster tentang Penetapan Panitia Kegiatan
On;
3. Fotokopi Daftar Hadir Narasumber/Pendamping, Panitia, dan Peserta
Kegiatan On;
4. Fotokopi Kuitansi/Nota Pembelian ATK, Penggandaan dan Dokumentasi
Kegiatan On;
5. Fotokopi Daftar Penerimaan Transport Lokal dan Uang Saku
Narasumber/Pendamping Kegiatan On;
6. Fotokopi Daftar Penerimaan Uang Saku Panitia Kegiatan On;
7. Fotokopi Kuitansi/Nota Pembelian Konsumsi Kegiatan On;
8. Fotokopi seluruh Bukti Setoran Pajak/Surat Setoran Pajak kegiatan On (jika
ada).

....................., ..............2017
Hormat kami,
Kepala SMP ........................

Ttd dan stempel

....................................
NIP .............................