ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI BERESIKO TINGGI SEPSIS NEONATORUM

A. Pengkajian
1) Biodata / identitas
Nama : An. Irfan
Umur : 14 Hari
Alamat : Gedong Tataan

2) Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Klien datang dengan tubuh berwarna kuning, letargi, kejang, tak mau
menghisap, lemah
b. Riwayat penyakit sekarang: cara lahir (normal), hilangnya reflek rooting, kekakuan pada
leher, tonus otot meningkat serta asfiksia atau hipoksia.apgar score, jam lahir, kesadaran
c. Riwayat penyakit dahulu : Ibu klien mempunyai kelainan hepar atau kerusakan hepar karena
obstruksi.
d. Riwayat kehamilan: demam pada ibu (<37,9c), riwayat sepsis GBS pada bayi sebelumnya,
infeksi pada masa kehamilan
e. Riwayat prenatal: Anamnesis mengenai riwayat inkompatibilitas darah, riwayat transfusi
tukar atau terapi sinar pada bayi sebelumnya, kehamilan dengan komplikasi, obat yang
diberikanpd ibu selama hamil / persalinan, persalinan dgntindakan / komplikasi, rupture
selaput ketuban yang lama (>18 jam), persalinan premature(<37 minggu.
f. Riwayat neonatal : Secara klinis ikterus pada neonatal dapat dilihatsegera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian. Ikterus yang tampakpun ssngat tergantung kepada penyebeb ikterus
itu sendiri. Bayi menderita sindrom gawat nafas, sindrom crigler-najjar, hepatitis neonatal,
stenosis pilorus, hiperparatiroidisme, infeksi pasca natal dan lain-lain.
g. Riwayat penyakit keluarga: Orang tua atau keluarga mempunyai riwayat penyakit yang
berhubungan dengan hepar atau dengan darah.
h. Riwayat imunisasi : Ditanyakan apakah sudah pernah imunisasi DPT / DT atau TT dan kapan
terakhir

3) Activity daily living

- Nutrisi : Bayi tidak mau menetek
- Eliminasi : BAB 1x/hari
- Aktifitas latihan : Kekauan otot, lemah, sering menangis
 - Istirahat tidur : Pola tidur bayi yang normalnya 18 20 jam/hari, saat sakit
berkurang
- Personal hygiene : Biasanya pada bayi yang terkena Infeksi neonatorum, melalui
plasenta dari aliran darah maternal atau selama persalinan karena ingesti atau aspirasi
cairan amnion yang terinfeksi.
- Psikososial : Bayi rewel

4) Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : lemah, sulit menelan, kejang
Kesadaran : normal

2) Vital sign: TD :
Nadi : normal (110-120 x/menit)
Suhu : meningkat (36,5C 37C)
Pernafasan : meningkat > 40 x/menit (bayi) normal 30-60x/menit)

3) Kepala dan leher:

- Inspeksi : Simetris, dahi mengkerut
- Kepala : Bentuk kepala mikro atau makrosepali, trauma persalinan, adanya
caput, kenaikan tekanan intrakarnial, yaitu ubun-ubun besar cembung.
- Rambut : Lurus/keriting, distribusi merata/tidak, warna
- Mata : Agak tertutup / tertutup,
- Mulut : Mecucu seperti mulut ikan
- Hidung : Pernafasan cuping hidung, sianosis
- Telinga : Kebersihan
- Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe
- Terdapat kaku kuduk pada leher

4) Dada
- Inspeksi : Simetris, terdapat tarikan otot bantu pernafasan
- Palpasi : Denyutan jantung teraba cepat, badan terasa panas
- Perkusi : Jantung : Dullness
- Paru : Sonor
- Auskultasi : terdengar suara wheezing
 5) Abdomen
- Inspeksi : Flat / datar, terdapat tanda tanda infeksi pada tali pusat (jika infeksi melalui
tali pusat), keadaan tali pusat dan jumlah pembuluh darah (2 arteri dan 1 vena)
- Palpasi : Teraba keras, kaku seperti papan
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Terdengar bising usus

6) Kulit
Turgor kurang, pucat, kebiruan

7) Genetalia
Tidak kelainan bentuk dan oedema, Apakah terdapat hipospandia, epispadia, testis BAK
pertama kali.

8) Ekstremitas
Suhu pada daerah akral panas, Apakah ada cacat bawaan, kelainan bentuk, Fleksi pada
tangan, ekstensi pada tungkai, hipertoni sehingga bayi dapat diangkat bagai sepotong kayu.
1) Pemeriksaan Spefisik
a. Apagar score
b. Frekuensi kardiovaskuler: apakah ada takikardi, brakikardi, normal
c. Sistem neurologis
2) Reflek moro: tidak ada, asimetris/hiperaktif
3) Reflek menghisap: kuat, lemah
4) Reflek menjejak: baik, buruk
5) koordinasi reflek menghisap dan menelan

9) Pemeriksaan laboatorium
- sampel darah tali pusat
- fenil ketonuria
- hematokrit

B. Analisa dan Sintesa Data

Ds:
1. Klien mengatakan, Anak Saya tubuhnya berwarna kuning, kejang dan panas tinggi.
2. Klien mengatakan, Anak Saya tubuhnya lemas dan kaku di bagian leher, dan tidak
bisa menghisap.
3. Klien mengatakan, Anak saya bernafas cepat
 Do:
1. Tubuh anak klien tampak berwarna kuning.
2. Frekuensi napas anak klien 50 x/menit
3. Suhu tubuh anak klien 38,5OC
4. Leher anak klien tampak kaku
5. Anak klien tampak lemas dan anak klien tampak tidak bisa menghisap

C. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap infeksi (progesi dari sepsis ke syok sepsis) berdasarkan prosedur
invasif, pemajanan lingkungan (nasokomial).
2. Hipertermia berhubungan dengan kerusakan control suhu sekunder akibat infeksi atau
inflamasi
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder akibat demam
4. Pola nafas tidak efektif b/d perubahan pada suplai O2
(Doenges, 2000)

D. Rencana Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap infeksi (progesi dari sepsis ke syok sepsis) berdasarkan prosedur
invasif, pemajanan lingkungan (nasokomial).
1) tujuan: Mengenali secara dini bayi yang mempunyai resiko menderita infeksi.
2) kriteria hasil: penularan infeksi tidak terjadi.
3) intervensi dan rasional

INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI

1. Berikan isolasi/pantau 1. Isolasi luka linen dan Memberikan
pengunjung sesuai indikasi mencuci tangan adalah yang isolasi/pantau
dibutuhkan untuk mengalirkan pengunjung sesuai
luka, sementar pengunjung untuk indikasi
menguranagi kemungkinan infeksi.
2. Cuci tangan sebelum dan 2. Mengurangi kontaminasi Mencuci tangan sebelum
sesudah melakukaan aktivitas ulang. dan sesudah melakukaan
walaupun menggunakan sarung aktivitas walaupun
tangan steril menggunakan sarung
tangan steril
3. Dorong penggantian posisi , Bersihkan paru yang baaik untuk Mendorong penggantian
nafas dalama/ batuk. mencegah pnemonia posisi , nafas dalama/
batuk.
4. Batasi penggunaan alat/prosedur 3. Mencegah penyebaran infeksi Membatasi penggunaan
invasif jika memungkinkan melalui proplet udaraa. alat/prosedur invasif jika
memungkinkan
5. Pantau kecendrungan suhu 4. Demam ( 38,5OC- 40OC) Memantau kecendrungan
disebabkan oleh efek dari suhu
endotoksinhipotalkus dan endofrin
yang melepaskan pirogen.

2. Hipertermia berhubungan dengan kerusakan control suhu sekunder akibat infeksi atau
inflamasi
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan 1x24 jam diharapkan suhu tubuh dalam
keadaan normal ( 36,5-37 )
b. Kriteria Hasil
- Suhu tubuh berada dalam batas normal (Suhu normal 36,5o-37o C)
- Pasien mampu tidur dengan nyenyakPasien tidak kejang
- hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm3
- Nadi dan frekwensi napas dalam batas normal (Nadi neonatus normal 110-120
x/menit, frekwensi napas neonatus normal 30-60x/menit)
c. Intervensi dan Rasional

INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI

1. Monitoring tanda-tanda vital Perubahan tanda-tanda vital yang Memonitor tanda-tanda vital
setiap dua jam dan pantau warna signifikan akan mempengaruhi setiap dua jam dan pantau
kulit proses regulasi ataupun warna kulit
metabolisme dalam tubuh.
2. Observasi adanya kejang dan Hipertermi sangat potensial untuk Mengobservasi adanya
dehidrasi menyebabkan kejang yang akan kejang dan dehidrasi
semakin memperburuk kondisi
pasien serta dapat menyebabkan
pasien kehilangan banyak cairan
secara evaporasi yang tidak
diketahui jumlahnya dan dapat
menyebabkan pasien masuk ke
dalam kondisi dehidrasi.
3. Berikan kompres denga air Kompres pada aksila, leher dan Memberikan kompres denga
hangat pada aksila, leher dan lipatan paha terdapat pembuluh- air hangat pada aksila, leher
lipatan paha, hindari penggunaan pembuluh dasar besar yang akan dan lipatan paha, hindari
alcohol untuk kompres. membantu menurunkan demam. penggunaan alcohol untuk
Penggunaan alcohol tidak kompres.
dilakukan karena akan
menyebabkan penurunan dan
peningkatan panas secara drastis.
Kolaborasi Pemberian antipiretik juga Kolaborasi dengan
4. Berikan antipiretik sesuai diperlukan untuk menurunkan memberikan antipiretik sesuai
kebutuhan jika panas tidak turun. panas dengan segera. kebutuhan jika panas tidak
turun.

3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder akibat demam

1) tujuan: setelah dilakukan tindakan 1x24 jam diharapkan kebutuhan akan cairan
terpenuhi dan TTV dalm batas normal
2) Kriteria Hasil
- Bayi mampu menetek
- BB pasien optimal
- intake adekuat
- Bayi mau menghabiskan ASI/PASI 25 ml/6 jam
3) Intervensi dan Rasional
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI
1. Monitoring tanda-tanda vital Perubahan tanda-tanda vital yang Memonitor tanda-tanda vital
setiap dua jam dan pantau warna signifikan akan mempengaruhi setiap dua jam dan pantau
kulit proses regulasi ataupun warna kulit
metabolisme dalam tubuh.
2. Observasi adanya hipertermi, Hipertermi sangat potensial untuk Mengobservasi adanya
kejang dan dehidrasi. menyebabkan kejang yang akan hipertermi, kejang dan
semakin memperburuk kondisi dehidrasi
pasien serta dapat menyebabkan
pasien kehilangan banyak cairan
secara evaporasi yang tidak
diketahui jumlahnya dan dapat
menyebabkan pasien masuk ke
dalam kondisi dehidrasi.
3. Berikan kompres hangat jika Kompres air hangat lebih cocok Memberikan kompres hangat
terjadi hipertermi, dan digunakan pada anak dibawah jika terjadi hipertermi, dan
pertimbangkan untuk langkah usia 1 tahun, untuk menjaga pertimbangkan untuk langkah
kolaborasi dengan memberikan tubuh agar tidak terjadi hipotermi kolaborasi dengan
antipiretik. secara tiba-tiba. Hipertermi yang memberikan antipiretik.
terlalu lama tidak baik untuk
tubuh bayi oleh karena itu
pemberian antipiretik diperlukan
untuk segera menurunkan panas,
misal dengan asetaminofen.
4. Berikan ASI/PASI sesuai Pemberian ASI/PASI sesuai Memberikan ASI/PASI
jadwal dengan jumlah pemberian jadwal diperlukan untuk sesuai jadwal dengan jumlah
yang telah ditentukan mencegah bayi dari kondisi lapar pemberian yang telah
dan haus yang berlebih. ditentukan

4. Pola nafas tidak efektif b/d perubahan pada suplai O2

a. Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dapat mengatur dan
membantu usaha bernapasan dan kecukupan oksigen.
b. Kriteria Hasil:
- Hipoksimia teratasi, mengalami perbaikan kebutuhan O2
- Keluarga dapat memposisikan bayinya sesuai yang diajarkan perawat
- Pernafasan 30 40 x/menit
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Tidak ada tarikan otot bantu pernafasan
- Tidak mengalami dispnea dan sianosis
c. Intervensi dan Rasional
Intervensi Rasional Implementasi
Pertahankan jalan nafas paten. Meningkatkan ekspansi paru-paro, Mempertahankan jalan
Tempatkan pasien pada posisi upaya pernafasan nafas, menempatkan
yang nyaman dengan kepala pasien pada posisi
tempat tidur tinggi nyaman Semi-fowler
Pantau frekuansi dankedalaman Pernafasan cepat atau dangkalterjadi memantau frekuansi
pernafasan. Catatpenggunaan otot karena hipoksemia stress dan dankedalaman
aksesoris/ upaya untuk bernafas sirkulasi endotoksin.hipovestilasi dan pernafasan. Mencatat
dispnea merefleksikan mekanisme penggunaan otot
kompensasi yang tida efektif dan aksesoris/ upaya untuk
 merupakan indikasi bahwa bernafas
diperlukan dukungan ventilator.
Auskultasi bunyi nafas. Kesulitan pernafasan dan munculnya Melakukan Auskultasi
Perhatikan krekels , mengi, area bunyi advevtisinus merupakan bunyi nafas. Perhatikan
yang mengalami penurunan/ indicator dari kongesti krekels , mengi, area
kehilangan ventilasi pulmonal/edema interstisial. yang mengalami
Etelektasis penurunan/ kehilangan
ventilasi
Catat munculnya sianosis Menunjukkan ogsigen sistemik tidak Mencatat munculnya
sirkumoral adekuat/pengurangan perfusi sianosis sirkumoral
Selidiki perubahan pada Fungsi serebral sangat sensitive
sensorium, agitasi, kacau mental, terhadap penurunan oksigenasi
perubahan kepribadian, delirium,
koma
Berikan o2 tambahan melalui Diperlukan untuk mengoreksi Memberikan O2
jalur yang sesuai, misalnya hipoksemia dengan menggagalkan tambahan melalui jalur
kanula nasal, masker upaya/progresi asidosis respitorik yang sesuai, misalnya
kanula nasal, masker
Tinjau sinar x dada Perubahan menunjukkan Meninjau sinar x dada
perkembangan/ resolusi dari
komplikasi pulmonal, misalnya
edema.

E. Evaluasi
S:
1. Klien mengatakan, Anak saya panas nya sudah turun.
2. Klien mengatakan, Anak saya sudah aktif bergerak.
3. Klien mengatakan, Anak saya kulitnya tidak kuning
O:
1. Suhu anak klien 36,7oC
2. Anak klien tampak aktif bergerak
3. Kulit anak klien tampak normal
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi