LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI

A. PENGERTIAN
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal
yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subyektif dan sangat bersifat
individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik / mental,
sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual / pada fungsi ego seorang
individu ( Mahon, 1994 )

B. PATOFISIOLOGIS
Proses nyeri dimulai dari stimulasi hosiseptor oleh stimulus hoxIVS sampai
terjadinya pengalaman subjektif nyeri adalah suatu seri kejadian elektrolit dan
kimia yang dibagi menjadi 4 fase, yaitu :
1. Transduksi.
Stimulai Nasiseptor oleh stimulus Noxivs pada jaringan yang kemudian
akan mengakibatkan stimulasi nasiseptor dimana disini stimulus noxivs tersebut
akan dirubah menjadi potensial aksi, potensial aksi tersebut akan ditransmisikan
menuju neuron susunan saraf pusat yang berhubungan dengan nyeri.
2. Transmisi.
Tahap pertama transmisi adalah konduksi impuls dari neuron aferen primer
ke korno dossalis medula spinalis. Pada kono dorssalis ini neuron eferen primer
bersinap dengan neuron ssp. Dari sini jaringan neuron tersebut akan naik keatas di
medula spinalis menuju batang otak dan thalamus, selanjutnya ada hubungan
timbal balik antara thalamus dan ssp yang lebih tinggi di otak yang mengurusi
respon persepsi dan afektif yang berhubungan dengan nyeri.
3. Modulasi.
Sinyal yang mampu mempengaruhi proses nyeri tersebut, tempat modulasi
sinyal yang diketahui adalah pola kornu dorsalis medula spinalis.
4. Persepsi.
Merupakan proses terakhir dimana pesan nyeri direlai menuju ke otak
dengan menghasilkan pengalaman nyeri yang tidak menyenangkan.
C. MANIFESTASI KLINIS.
1. Nyeri Akut
- Agitas
- Ansietas
- Mual dan muntah
- Mengatupkan rahang atau mengepalkan tangan
- Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas sebelumnya
- Peka rangsang
- Menggosok bagian yang nyeri
- Mengorok
- Postur tidak biasanya ( lutut ke abdomen )
- Ketidakaktifan fisik atau imobilitas
- Gangguan konsentrasi
- Perubahan pada pola tidur
- Rasa takut mengalami cedera ulang
- Menarik bila disentuh
- Mata terbuka lebar atau sangat tajam
- Gambaran kurus
2. Nyeri Kronis
- Gangguan hubungan sosial dan keluarga
- Peka rangsang
- Ketidakaktifan fisik atau imobilitas
- Depresi
- Menggosok bagian yang nyeri
- Ansietas
- Tampilan meringis
- Berfokus pada diri sendiri
- Tegangan otot rangka
- Preokupasi somatik
- Agitas
- Keletihan
- Penurunan libido
- Kegelisahan
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan :
Radiologi
Laboratorium
EEG
USG
ECG
Rontgen

E. PENATALAKSANAAN NYERI
1. Stimulasi dan masase kutaneus.
Masase adalah stimulasi kutaneus tubuh secara umum, sering
dipusatkan pada punggung dan bahu dengan cara memijatnya pelan
pelan.
2. Terapi es dan panas.
Terapi es dapat menurunkan prostaglandin, yang memperkuat
sensitivitas reseptor nyeri dan sub kutan lain pada tempat cedera
dengan menghambat proses inflamasi. Penggunaan panas mempunyai
keuntungan meningkatkan aliran darah ke suatu areadan kemungkinan
dapat turut menurunkan nyeri dengan mempercepat penyembuhan.
Baik terapi es maupun terapi panas harus digunakan dengan hati hati
dan dipantau dengan cermat untuk menghindari cedera kulit ( Smeltzer
dan Bare, 2002 )
3. Distraksi
Distraksi yaitu mengalihkan perhatian pasien pada sesuatu selain pada
nyeri dapat menjadi strategi yang berhasil.
4. Teknik relaksasi.
Relaksasi otot skeletal dipercaya dapat menurunkan nyeri dengan
merilekskan ketegangan otot yang menunjang nyeri. Periode relaksasi
yang teratur dapat membantu untuk melawan keletihan dan ketegangan
otot yang terjadi dengan nyeri kronis dan yang meningkatkan nyeri (
Smeltzer dan Bare, 2002 )
Tahap relaksasi :
- Duduk tenang dalam posisi nyaman.
 - Tutup mata perlahan.
- Kendurkan otot otot tubuh.
- Tarik nafas perlahan dan teratur, ambil nafas melalui hidung
dan keluarkan melalui mulut.
-
5. Imajinasi terbimbing.
Menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang dirancang
secara khusus untuk mencapai efek positif tertentu.
6. Hipnosis
Keefektifan hipnosis tergantung pada kemudahan hipnotik individu.

F. FOKUS PENGKAJIAN
Nyeri merupakan kejadian yang bersifat individu sehingga dalam pengumpulan data,
perawat perlu secara seksama mendengar keluhan keluhan pasien secara verbal.
Nyeri dikaji menurut lokasi, intensitas, waktu, durasi dan kualitas serta perilaku non
verbal pasien.
1. Ciri ciri nyeri dan faktor faktor pencetus
Dalam mengkaji perawat perlu memastikan lokasi nyeri secara jelas
meliputi dimana nyeri itu dirasakan, misalnya nyeri pada abdomen
kuadran kanan bawah. Untuk dapat lebih memperjelas dapat pula
digunakan istilah istilah seperti proximal, distal, medial dan lateral.
Intensitas nyeri dinyatakan nyeri ringan, sedang, berat atau sangat nyeri.
Waktu dan durasi dinyatakan dengan sejak kapan nyeri dirasakan, berapa
lama terasa, apakah nyeri berulang, bila nyeri berulang maka dalam selang
waktu berapa lama, dan kapan nyeri berakhir. Kualitas nyeri dinyatakan
sesuai dengan apa yang diutarakan pasien misalnya nyeri seperti dipukul
pukul, nyeri seperti diiris iris pisau, dll. Perilaku non verbal pada
pasien yang mengalami nyeri dapat diamati oleh perawat misalnya
ekspresi wajah kesakitan, gigi mencengkeram, memejamkan mata rapat
rapat, menggigit bibir bawah, dll. Perawat perlu melaporkan faktor
pencetus nyeri, misalnya nyeri terasa setelah latihan / bekerja berat, nyeri
timbul pada saat hujan / udara dingin, dll.
2. Riwayat nyeri
Riwayat nyeri sebelumnya merupakan data yang penting untuk
diketahui. Riwayat nyeri harus meliputi lokasi, intensitas, durasi, dll.
Perawat perlu mengetahui berapa lama pasien telah menderita nyeri,
bagaimana pengaruhnya terhadap aktifitas sehari hari, cepat, atau lambat
dan hal hal apa saja yang dapat mengurangi nyeri.

3. Faktor faktor yang mempengaruhi nyeri

Berbagai faktor yang mempengaruhi nyeri antara lain lingkungan,
umur, kelelahan, riwayat sebelumnya, mekanisme pemecahan masalah,
kepercayaan / agama, budaya dan tersedianya orang orang yang memberi
dukungan.
Nyeri dapat diperberat dengan adanya rangsangan dari lingkungan yang
berlebih misalnya kebisingan, cahaya sangat terang dan kesendirian.
Toleransi terhadap nyeri meningkat sesuai dengan pertambahan usia, misal
semakin bertambah usia seseorang maka semakin bertambah usia
seseorang maka semakin bertambah pula pemahaman terhadap nyeri dan
usaha mengatasinya. Kelelahan juga meningkatkan nyeri dan banyak
orang merasa lebih nyaman setelah tidur.

4. Pengkajian karakteristik nyeri dengan pengekatan PQRST

Provoking incident : Apakah ada peristiwa yang menjadi faktor
penyebab nyeri, apakah nyeri berkurang apabila beristirahat, apakah nyeri
bertambah berat bila beraktivitas.
Quality : seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau gambaran
klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, tajam atau menusuk.
Region : dimana lokasi nyeri harus ditunjukkan dengan tepat
oleh klien, apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar /
menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
Severity ( scale ) of pain : seberapa jauh rasa nyeri dirasakan klien, bisa
berdasarkan skala nyeri deskriptif dan klien menerangkan seberapa jauh
rasa sakit mempengaruhi aktivitas sehari hari.
 Time : berapa lama nyeri berlangsung ( bersifat akut atau
kronis ), kapan, apakah ada waktu waktu tertentu yang menambah rasa
nyeri.

5. Perhitungan skala nyeri

a. Skala numerik digunakan untuk pasien dewasa
0 : no pain / tidak nyeri.
13 : mild = nyeri ringan tidak mengganggu aktivitas.
46 : moderate = nyeri sedang mengganggu aktivitas.
79 : severe = nyeri berat tidak bisa melakukan aktivitas.
10 : nyeri sangat berat
b. Skala ekspresi wajah digunakan untuk pasien anak anak.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Beberapa masalah nyeri yang sering ditemui dilingkungan klinis adalah
pusing, low back pain, nyeri pada kanker, nyeri dada ( chest pain ) dan nyeri pada
kaki.
Penegak diagnosis keperawatan yang akurat untuk klien yang mengalami
nyeri dilakukan berdasarkan pengumpulan dan analisis data yang cermat.
Beberapa diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan nyeri adalah :
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan :
 a. Pembedahan abdomen.
b. Gangguan sirkulasi ke kaki.
c. Takut minum analgesik.
2. Peningkatan persepsi nyeri berhubungan dengan :
a. Kegelisahan.
b. Kelelahan.
c. Stress situasional.
d. Pengalaman sebelumnya.
e. Gangguan dari lingkungan.
f. Depresi.
3. Sakit kepala berhubungan dengan :
a. Depresi.
b. Kegelisahan.
c. Tekanan.
d. Tumor otak.
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.
5. Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat.

H. PERENCANAAN
- Diagnosa I
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam rasa nyeri klien
akan berkurang / hilang.
Rencana tindakan :
Kaji lokasi nyeri, karakteristik nyeri dan kualitas.
Observasi tanda non verbal terhadap ketidaknyamanan.
Bantu keluarga untuk memberikan support.
Kontrol faktor lingkungan terhadap respon ketidaknyamanan.
Anjurkan penggunaan teknik non farmakologi ( relaksasi, guided
imaginary, distaction, hot/cold application, masase )
Berikan pertolongan / pembebasan nyeri dengan analgesik yang
diresepkan.
Tingkatkan keadekuatan istirahat / tidur.
 Monitor kepuasan pasien terhadap managemen nyeri yang
ditetapkan.
Berikan posisi yang nyaman bagi pasien.

- Diagnosa II
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien
menunjukkan pola nafas dalam kondisi normal.
Rencana tindakan :
Berikan posisi ekstensi.
Berikan oksigen 3lt/menit.
Monitor suara nafas, respirasi rate dan kedalaman nafas.
Keluarkan sekret dengan batuk / suction.
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

I. EVALUASI
Aspek penting dalam merawat klien yang mengalami nyeri adalah mengkaji kembali
nyeri setelah intervensi diterapkan. Setelah intervensi mengalami keberhasilan, klien
diminta untuk menilai intensitas nyerinya. Pengkajian ini diulangi pada interval yang
sesuai setelah intervensi dan dibandingkan dengan nilai sebelumnya. Hasil hasil
yang diharapkan berikut ini digunakan untuk mengkaji efektifitas tindakan pereda
nyeri. Hasil yang diharapkan dalam memberikan asuhan keperawatan adalah :
1. Perencanaan Pereda Nyeri.
a. Nilai nyeri pada intensitas yang lebih rendah ( pada skala 0 10 )
setelah intervensi.
b. Nilai nyeri pada intensitas yang lebih rendah untuk periode yang
lebih panjang.
2. Klien atau keluarga memberikan medikasi analgesik yang diresepkan
dengan benar.
a. Menyebutkan dosis obat yang benar.
b. Memberikan dosis obat yang benar dengan menggunakan prosedur
yang benar.
c. Menidentifikasi efek samping obat.
d. Menjelaskan tindakan yang dilakukan untuk mencegah atau
mengoreksi efek samping.
 3. Menggunakan strategi nyeri non farmakologi sesuai yang
direkomendasikan.
a. Melaporkan praktik dari strategi non farmakologi.
b. Menggambarkan yang diharapkan dari strategi non farmakologi.
4. Melaporkan efek minimal nyeri dan efek samping minimal dari
intervensi.
a. Berpartisipasi dalam aktivitas yang penting untuk penyembuhan (
misalnya minum, batuk, ambulasi )
b. Berpartisipasi dalam aktifitas yang penting untuk diri sendiri dan
keluarga.
c. Melaporkan tidur yang adekuat dan tidak ada keletihan.
Evaluasi berdasarkan SOAP.
 LAPORAN PENDAHULUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
(NUTRISI)
A. Konsep Dasar Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
1. Anatomi Fisiologi Sistem Pencernaan
Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan,
kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rectum dan anus.
a. Mulut
Gigi berfungsi untuk menghancurkan makanan pada awal proses
pencernaan. Mengunyah dengan baik dapat mencegah terjadinya
luka parut pada permukaan saluran pencernaan. Setelah dikunyah
lidah mendorong gumpalan makanan ke dalam faring, dimana
makanan bergerak ke esophagus bagian atas dan kemudian ke
bawah ke dalam lambung.
b. Esofagus
Esofagus adalah sebuah tube yang panjang. Sepertiga bagian
atas adalah terdiri dari otot yang bertulang dan sisanya adalah otot
yang licin. Permukaannya diliputi selaput mukosa yang
mengeluarkan secret mukoid yang berguna untuk perlindungan.
c. Lambung
Gumpalan makanan memasuki lambung, dengan bagian porsi
terbesar dari saluran pencernaan. Pergerakan makanan melalui
lambung dan usus dimungkinkan dengan adanya peristaltic, yaitu
gerakan konstraksi dan relaksasi secara bergantian dari otot yang
mendorong substansi makanan dalam gerakan menyerupai
gelombang. Pada saat makanan bergerak ke arah spingter pylorus
pada ujung distal lambung, gelombang peristaltik meningkat. Kini
gumpalan lembek makanan telah menjadi substansi yang disebut
chyme. Chyme ini dipompa melalui spingter pylorus kedalam
duodenum. Rata-rata waktu yang diperlukan untuk mengosongkan
kembali lambung setelah makan adalah 2sampai 6 jam.
d. Usus halus
Usus halus yang terdiri dari duodenum, jejunum, dan ileum yang
panjangnya kira-kira 6 meter dengan diameter 2,5 cm. Usus besar
terdiri dari rectum, colon dan rectum yang kemudian bermuara pada
anus. Panjang usus besar sekitar 1,5 meter dengan diameter kira-
kira 6 cm. Usus menerima makanan yang sudah berbentuk chime
(setengah padat) dari lambung untuk mengabsorbsi air, nutrient,
potassium, bikarbonat dan enzim.
 Chyme bergerak karena adanya peristaltik usus dan akan
berkumpul menjadi feses di usus besar. Dari makan sampai
mencapai rectum normalnya diperlukan waktu 12 jam. Gerakan
colon dibagi menjadi 3 bagian yaitu, pertama houstral shuffing
adalah gerakan mencampur chyme untuk membantu mengabsorbsi
air, kedua kontraksi haustrl yaitu gerakan untuk mendorong materi
air dan semi padat sepanjang colon, ketiga gerakan peristaltic yaitu
gerakan maju ke anus yang berupa gelombang. Makanan yang
sudah melewati usus halus : Chyme, akan tiba di rectum 4 hari
setelah ditelan, jumlah chime yang direabsorbsi kurang lebih 350 ml.
e. Usus besar (kolon)
Kolon orang dewasa, panjangnya kurang lebih 125-150 cm atau
50-60 inch, terdiri dari :Sekum, yang berhubungan langsung dengan
usus halus. Kolon terdiri dari kolon asenden, transversum, desenden
dan sigmoid. Rektum, 10-15 cm/ 4-6 inch.
Fungsi utama usus besar (kolon) adalah :
1. Absorbsi air dan nutrient
2. Proteksi/ perlindungan dengan mensekresikan mucus yang akan
melindungi dinding usus trauma oleh feses dan aktivitas bakteri.
3. Menghantarkan sisa makanan sampai ke anus dengan cara
berkontraksi.
4. Anus/ anal/ orifisium eksternal
Panjangnya kurang lebih 2,5-5 cm atau 1-2 inch, mempunyai 2
spingter yaitu internal (involunter) dan eksternal (volunter). Panjang
rectum bervariasi, sesuai dengan usia :
Bayi : 2,5-3,8 cm
Toddler : 4 cm
Pra sekolah : 7,6 cm
Sekolah : 10 cm
Dewasa : 10-15 cm

2. Pengertian
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan
kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia
untuk menerima makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan
menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya
serta mengeluarkan zat sisa.
Nutrisi berfungsi untuk membentuk dan memelihara jaringan tubuh,
mengatur proses-proses dalam tubuh, sebagai sumber tenaga, serta untuk
melindungi tubuh dari serangan penyakit. Dengan demikian, fungsi utama
nutrisi (suitor & hunter, 1980) adalah untuk memberikan energy bagi aktivitas
tubuh, membentuk struktur kerangkadan jaringan tubuh, serta mengatur
berbagai proses kimia dalam tubuh.
Masalah nutrisi erat kaitannya dengan intake makanan dan
metabolisme tubuh serta faktor-faktor yang mempengaruhinya. Secara
umum faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi adalah faktor
fisiologis untuk kebutuhan metabolisme basal, faktor patofisiologi
seperti adanya enyakit tertentu yang mengganggu pencernaan atau
meningkatkan kebutuhan nutrisi, faktor sosio-ekonomi seperti adanya
kemampuan individu dalam memenuhi kebutuhan nutrisi.
Nutrien adalah suatu unsur yang dibutuhkan untuk proses dan
fungsi tubuh.
Gizi adalah substansi organic dan non organic yang ditemukan
dalam makanan dan dibutuhkan oleh tubuh agar dapat berfungsi
dengan baik (kozier,2004)

3. Komponen-Komponen Nutrient
1. Air
Air meliputi 60%-70% berat badan individu dewasa dan 80%
berat badan bayi (potter & perry, 1992). Individu dewasa dapat
kehilangan cairan kurang lebih 2-3 liter per hari melalui keringat,
urin, dan pernapasan.
Air memiliki peranan yang besar bagi tubuh. Selain sebagai
komponen penyusun sel yang utama, air juga berperan dalam
menyalurkan zat-zat makanan menuju sel. Fungsi air bagi tubuh
sendiri adalah untuk membantu proses/ reaksi kimia dalam tubuh
serta berperan dalam mengontrol temperatur tubuh. Tidak ada
satupun organ tubuh yang mampu berfungsi tanpa air.
2. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energy utama. Setiap 1g
karbohidrat menghasilkan 4 kkal. Karbohidrat yang disimpan dalam
hati dan otot berbentuk glikogen dengan jumlah yang sangat sedikit.
Glikogen adalah sintesis dari glukosa, pecahan energi selama masa
istirahat atau puasa. Kelebihan energi karbohidrat berbentuk asam
lemak. Metabolisme karbohidrat mengandung 3 proses, yaitu :
a. Katabolisme glikogen menjadi glukosa, karbon dioksida dan
air disebut glikogenolisis.
b. Anabolisme glukosa terbentuk glikogen disebut glikogenesis.
c. Perubahan dari asam amino dan gliserol menjadi glukosa disebut
glukoneogenesis.
3. Protein
 Protein berfungsi untuk pertumbuhan, mempertahankan dan
mengganti jaringan tubuh. Setiap 1g protein menghasilkan 4 kkal.
Bentuk sederhana dari protein adalah asam amino. Asam amino
disimpan dalam jaringan berbentuk hormone dan enzim. Asam
amino esensial tidak dapat disintesis dalam tubuh, tetapi harus
didapat dari makanan.
4. Lemak
Lemak merupakan sumber energi paling besar. 1g lemak akan
menghasilkan 9 kkal. Lipid adalah lemak yang dapat membeku pada
suhu ruangan tertentu, dimana lipid tersebut terdiri atas trigliserida
dan asam lemak. Proses terbentuknya asam lemak disebut
lipogenesis. Kegiatan yang membutuhkan energi, antara lain :
a. Pernapasan, sirkulasi darah, suhu tubuh, dll.
b. Kegiatan mekanik oleh otot.
c. Aktivitas otak dan saraf.
d. Energi kimia untuk membangun jaringan, enzim, dan hormon.
e. Sekresi cairan pencernaan.
f. Absorbsi zat-zat gizi disaluran pencernaan.
h.Pengeluaran hasil metabolisme.
Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan energi :
a. Basal Metabolisme meningkat
b. Aktivitas tubuh
c. Faktor usia
d. Suhu lingkungan
e. Penyakit
5. Vitamin
Vitamin adalah senyawa organic yang tidak dapat dibuat oleh
tubuh dan diperlukan dalam jumlah besar sebagai katalisator dalam
proses metabolisme.
Vitamin secara umum diklasifikasikan ke dalam :
a. Vitamin yang dapat larut dalam lemak, yaitu : vitamin A, vitamin
D, vitamin E, vitamin K.
b. Vitamin yang larut dalam air, yaitu vitamin B dan vitamin C.
6. Mineral
Mineral dikategorikan menjadi 2 :
a. Macromineral, yaitu : seseorang memerlukan setiap harinya
sejumlah lebih dari 100 mg.
Contohnya : kalsium, phosphor, sodium, potasium,
magnesium, klorida, dan sulfur.
b. Micromineral, yaitu : seseorang memerlukan setiap
harinyasejumlah kurang lebih 100 mg.
 Contohnya : besi, seng, mangan, iodium, selinium, cobalt,
kromium, tembaga, dan klorida.

4. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

a. Keseimbangan Metabolisme dan energi tubuh
1. Metablisme berarti perubahan yang menyangkut segala
transportasi kimiawi serta energi yang terjadi dalam tubuh.
2. Jumlah energi yang dibebaskan oleh katabolisme zat makanan
dalam tubuh sama dengan energi yang dibebaskan bila zat
makanan dibakar di luar tubuh.
3. Energi output = kerja luar + Simpanan energi + Panas
Faktor yang mempengaruhi laju metabolisme adalah :
1. Kerja otot
2. Konsumsi Oksigen
3. Pemberian makanan
4. Lingkungan
b. Dampak gangguan pemasukan nutrisi
Dampak gangguan pemasukan nutrisi tergantung pada macam
dan tipe nutrisi yang meliputi lamanya pemasukan yang inadekuat
atau konsumsi yang berlebihan dan juga umur seseorang.
c. Faktor-faktor yang mempengaruhi pola diet :
1) Kebudayaan
2) Agama
3) Kesukaan seseorang terhadap makanan
4) Sikap dan emosi
5) Letak geografi
6) Faktor ekonomi

5. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

1. Protein Calorie Malnutrition (PCM/PEM)
Suatu kondisi status nutrisi buruk akibat kurangnya kualitas dan
kuantitas konsumsi nutrisi, dengan kategori sebagai berikut :
a. PCM/ PEM ringan : BB < 80 % BB Normal sesuai umur.
b. PCM/ PEM sedang : BB 60 % BB Normal sesuai umur s/d 80 %
BB Normal.
c. PCM/ PEM berat : BB < 60 % BB Normal sesuai umur.
2. Kwashiorkor
Malnutrisi yang terjadi akibat diet protein yang tidak adekuat pada
bayi ketika sudah tidak mendapatkan asi. Defisiensi dapat berakibat
:
 retardasi mental, kemunduran pertumbuhan, apatis, edema, otot-
otot tidak tumbuh, depigmentasi kulit, dermatitis.
3. Marasmus
Sindrom akibat defisiensi kalori dan protein. Defisiensi kalori berkibat
: kelaparan, hilangnya jaringan-jaringn tubuh, BB kurang dari
normal, diare. PCM juga dapat terjadi akibat kurang baiknya
penanganan klien selama menjalani proses perawatan di berbagai
fasilitas kesehatan.

PCM yang terjadi di lingkungan fasilitas kesehatan :

a. Status defisiensi Protein
Keadaan defisiensi protein dapat terjadi dalam jangka pendek
pada klien yang mengalami stres berat akibat berbagai gangguan
tubuh (pembedahan penyakit akut, dll)
Tanda klinis : lelah, apatis, edema, kadar protein menurun,
penurunan berat badan, kemunduran otot, wajah tampak tua.
b. Cachexia
Dapat terjadi secara gradual akibat kurangnya intake nutrisi yang
adekuat dalam jangka panjang. Gejala klinis (menyerupai
marasmus) : lapar, berat badan menurun drastis, kemunduran
otot, diare.
c. Mixed stated
Kondisi ini dapat terjadi pada pasien yang mengalami cachexia
dan stres yang akut. Efek dari mixed state dapat berakibat buruk
akibat hilangnya nutrisi-nutrisi vital, vitamin, dan zat besi. Tanda
klinis : defisit neurologis, gangguan kulit, gangguan penglihatan.
d. Obesitas
Status obesitas dapat ditegakkan apabila berat badan lebih dari
normal (20%-30% > Normal)
e. Overweight
Suatu keadaan BB 10 % melebihi berat badan ideal.

6. Kebutuhan Nutrisi Sesuai Tingkat Perkembangan Usia

a. Bayi
Pada bayi pencernaan dan absorbsi masih sederhana sampai
umur 6 bulan. Kalori yang dibutuhkan sekitar 110-120 kal/kg/hari.
Kebutuhan cairan sekitar 140-160-ml/kg/hari. Bayi sebelum usia 6
bulan pemberian nutrisi yang cocok adalah ASI.
b. Anak Todler dan Pra Sekolah
Kebiasaan yang perlu diajarkan pada usia ini antara lain:
1) Penyediaan makanan dalam berbagai variasi
 2) Membatasi makanan manis
3) Konsumsi diet yang seimbang.
4) Penyajian waktu makanan yang teratur.
Kebutuhan kalori pada masing-masingusia:
1) 1 tahun = 100 kkal/hari
2) 3 tahun = 300-500 kkal/hari

c. Anak Sekolah (6-12 tahun)

Usia kalori protein Calcium Fe Vit.A Vit.B1 Vit.C
10-12 1900 60 0,75 8 2500 0,7 25

07-09 1600 50 0,75 7 2500 0,6 25

05-06 1400 40 0,50 6 2500 0,6 25
Tahun kal gram Gram Mg U.I Mg Mg

d. Remaja (13-21 tahun)

Kebutuhan kalori, protein, mineral dan vitamin sangat tinggi
berkaitan dengan berlanjutnya proses pertumbuhan. Lemak
tubuh meningkat akan mengakibatkan obesitas sehingga akan
menimbulkan stress terhadap body image.
e. Dewasa Muda (23-30 tahun)
Kebutuhan nutrisi pada masa dewasa muda, selain untuk
proses pemeliharaan dan perbaikan tubuh dari pada
pertumbuhan. Kebutuhan nutrisi pada umumnya lebih
diutamakan pada tipe dan kualitas daripada kuantitas.
f. Dewasa (31-45 tahun)
Masa dewasa merupakan masa produktif khususnya terkait
dengan aktivitas fisik. Kebutuhan nutrisi pada masa ini perlu
mendapatkan perhatian besar dan harus di bedakan antara
tingkatan pekerjaan.

Kebutuhan gizi untuk orang dewasa berdasarkan tingkat

pekerjaan

Keadaan pekerjaan
Unsur Ringan Sedang Berat
 Gizi L P L P L P
Kalori 2100 1750 2500 2100 3000 2500
Protein 60 55 65 65 70 70
Kalsium 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
Ferum 8 10 8 8 10 8
Vit. A 2500 2500 2500 2500 2500 2500
Vit. B1 1 0,8 1,2 1 1,5 1,5

B. Asuhan Keperawatan Pada Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

A. Pengkajian

1.Pengukuran Anthropometri
a. Berat Badan ideal: (Tinggi Badan-100)10%
b. Lingkaran Pergelangan tangan
c. Lingkaran lengan atas (MAC/ Mid Aid Cirmumtance)
Nilai normal wanita: 28.5 cm
Nilai normal pria: 28,3 cm
d. Lipatan Kulit pada otot trisep (TSP/Tricep Skin Fold)
Nilai normal wanita: 16,5-18 cm
Nilai normal pria: 12,5-16,5 cm
e. Body massa index = BB(Kg)/ TB(m2)

2.Pengukuran Biochemical (Laboratorium)

a. Albumin (Normal:4-4,5 mg/100ml)
b. Transferin (Normal: 170-250 mg/100ml)
c. Hemoglobin/ Hb (Normal:12 mg%)
d. BUN (Normal: 10-20 mg/100ml)
e. Eskresi kreatinin untuk 24 jam (Normal: laki-laki:0,6-13 mg/100ml,
perempuan:0,5-1,0 mg/100ml)

3.Pemeriksaan dengan Clinical sign

a) Riwayat Penyakit
1. Adanya riwayat Berat Badan berlebih atau kurang
2. Penurunan Berat Badan dan Tinggi Badan
3. Mengalami penyakit tertentu
4. Riwayat pembedahan pada system gastrointestinal
5. Anorexia
6. Mual dan muntah
7. Diare
8. Alkoholisme
9. Disabilitas mental
10.Terapi radiasi

b) Riwayat pemakaian obat-obatan

Aspirin, antibiotic, antasida, antidepresa, agen antiimflasi, agen
antineoblastik, digitalis, laksatif, diuretic, natrium klorida, dan
vitamin/ preparatnutrien lain.

Pengkajian umum status gizi individu

Area Tanda-tanda normal Tanda-tanda

pengkajian abnormal
Penampilan Gesit, energik, mampu Apatis, lesu, tampak
umum dan beristirahat dengan lelah
vitalitas baik
Berat badan Dalam rentang normal Obesitas,
sesuai dengan usia underweight
dan tinggi badan
Rambut Bercahaya, berminyak Kusam, kering, pudar,
dan tidak kering kemerahan, tipis,
pecah/ patah-patah
Kulit Lembut, sedikit Kering, pucat, iritasi,
lembab, turgor kulit petichie, lemak di
baik subkutan tidak ada
Kuku Merah muda, keras Mudah patah,
berbentuk seperti
sendok
Mata Berbinar, jernih, Konjungtiva pucat,
lembab, konjungtiva kering, exoptalmus,
merah muda tand-tanda infeksi
Bibir Lembab merah muda Kering, pecah-pecah,
bengkak, lesi,
stomatitis, membrane
mukosa pucat
Gusi Merah muda, lembab Perdarahan,
peradangan,
berbentuk seperti
spon
Otot Kenyal ,berkembang Fleksia/ lemah, tonus
 dengan baik kurang, tenderness,
tidak mampu bekerja
System Nadi dan tekanan Denyut nadi lebih dari
kardiovaskuler darah normal, irama 100X/ menit, irama
jantung normal abnormal, tekanan
darah rendah atau
tingi
System Nafsu makan baik, Anorexia, konstipasi,
pencernaan eliminasi normal dan diare, flatulensi,
teratur pembesaran liver
System Reflek normal, Bingung, rasa
persarafan waspada, perhatian terbakar, paresthesia,
baik, emosi stabil reflek menurun

4.Dietary History
a. Gangguan pada fungsi mengunyah dan menelan
b. Asupan makan tidak adekuat
c. Diet yang salah atau ketat
d. Kurangnya persediaan bahan makanan selam 10 hari/ lebih
e. Tidak adekuatnya dana untuk penyediaan bahan makanan
f. Tidak adekuatnya fasilitas penyiapan bahan makanan
g. Tidak adekutanya penyimpanan bahan makanan
h. Ketidakmampuan fisik
i. Lansia yang tinggal dan makanan sendiri

B. Diagnosa Keperawatan dan Tujuan Keperawatan

1.Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan:
a. Penurunan asupan oral, ketidak nyaman pada mulut, mual,
muntah
b. Penurunan absorbsi nutrisi
c. Muntah, anorexia, gangguan digesti
d. Depresi, stress, isolasi social

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 2 X 24 jam klien

dapat terpenuhi kebutuhan nutrisinya.

Kriteria Hasil:
a. Klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah setiap kali makan.
 b. Asupan oral dan absorbsi nutrisi kembali normal seperti semula.
c. Tidak ditemui stomatitis.
d. Klien mengatakan perut sudah tidak sakit apabila dimasuki
makanan.
e. Klien merasa lebih nyaman.

C. Rencana Keperawatan

Diagnosa Rencana Rasionalisasi

Keperawatan Keperawatan
1.Ketidakseimbangan Jelaskan perlunya Nutrisi berperan
nutrisi: kurang dari konsumsi menyediakan
kebutuhan karbohidrat, lemak, sumber energi,
berhubungan protein, vitamin, membangun
dengan: mineral dan cairan jaringan dan
a.Penurunan asupan yang adekuat mengatur proses
oral, metabolisme
ketidaknyamanan Konsultasikan tubuh.
pada mulut, mual, dengan ahli gizi Dengan konsultasi,
muntah untuk menetapkan kita dapat
b.Penurunan kebutuhan kalori menentukan
absorbsi nutrisi harian dan jenis metode diet yang
c.Muntah, anorexia, makanan yang memenuhi asupan
gangguan digesti sesuai bagi klien kalori dan nutrisi
d.Depresi, stress, Diskusikan bersama yang optimal
isolasi sosial klien kemungkinan
penyebab hilangnya Faktor-faktor seperti
nafsu makan nyeri, kelemahan,
penggunaan
analgesik, dan
Anjurkan klien untuk imobilitas dapat
istirahat sebelum menyebabkan
makan anorexia
Kondisi yang lemah
lebih lanjut dapat
Tawarkan makanan menurunkan
dalam jumlah keinginan dan
sedikit tapi sering kemampuan klien
anorexia untuk
makanan
Distribusi total
 asupan kalori yang
merata sepanjang
Pada kondisi hari membantu
menurunnya nafsu mencegah distensi
makan, batasi lambung sehingga
asupan cairan saat selera makan
makan dan hindari mungkin akan
mengkonsumsi meningkat
cairan 1 jam Pembatasan
sebelum dan asupan cairan saat
sesudah makan makan membantu
Dorong dan Bantu mencegah distensi
klien untuk menjaga lambung
kebersihan mulut
yang baik

Kebersihan mulut
yang kurang
Atur agar porsi menyebabkan bau
makan tinggi dan rasa yang
protein di sajikan tidak sedap yang
saat klien biasanya dapat mengurangi
merasa lapar nafsu makan
Menyediakan
makanan TKTP/
Tinggi Kalori
Tinggi Protein
pada saat klien
merasa paling
lapar
meningkatkan
kemungkinan klien
untuk
mengkonsumsi
kalori dan protein
yang adekuat

D. Evaluasi
Diagnosa Keperawatan 1 :
1. Menunjukkan peningkatan Berat Badan
2. Menunjukkan perilaku untuk meningkatkan dan atau mempertahankan
 Berat Badan
3. Membuat pilihan diet untuk memenihi kebutuhan nutrisi