NO.

REKAM MEDIS :
Nama :
Umur :
Dokter :
DAFTAR OBAT
GESTASI : UMUR : BERAT : MINUM ASI : YA / TIDAK
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Keterangan
Pg Sg Sr Ml Pg Sg Sr Ml Pg Sg Sr Ml Pg Sg Sr Ml
I. Antibiotika
1.
2.
3.
II. Obat-obatan Lainnya
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
III. Obat-Obatan Suntik IM IV SC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Paraf & Nama Suster Jaga

Paraf & Nama Pasien/Keluarga Pasien