PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :............................................................................................
Umur :............................................................................................
Pekerjaan :............................................................................................
Alamat :............................................................................................
Adalah bertindak sebagai diri sendiri / Orang tua / Suami / Istri / Keluarga dari penderita :
Nama :............................................................................................
Umur :............................................................................................
Pekerjaan :............................................................................................
Alamat :............................................................................................
............................................................................................
Diagnosa :............................................................................................

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan dari
.....................................,maka kami menolak untuk dirujuk ke.......................................................... .Segala
akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami ( keluarga ) dan kami tidak akan
memberikan tuntutan apapun terhadap segala akibat dan resiko yang akan terjadi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak lain.

Talang ubi, , ,201

Pukul :...........Wib
Yang memberi penjelasan Yang diberi penjelasan

___________________ ______________________

Saksi : 1...............................................
2...............................................

PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :............................................................................................
Umur :............................................................................................
Pekerjaan :............................................................................................
Alamat :............................................................................................
Adalah bertindak sebagai diri sendiri / Orang tua / Suami / Istri / Keluarga dari penderita :
Nama :............................................................................................
Umur :............................................................................................
Pekerjaan :............................................................................................
Alamat :............................................................................................
............................................................................................
Diagnosa :............................................................................................

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan dari
.....................................,maka kami menolak untuk dirujuk ke.......................................................... .Segala
akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami ( keluarga ) dan kami tidak akan
memberikan tuntutan apapun terhadap segala akibat dan resiko yang akan terjadi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak lain.

Talang ubi, , ,201

Pukul :...........Wib
Yang memberi penjelasan Yang diberi penjelasan

___________________ ______________________

Saksi : 1...............................................
2...............................................