FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :

I. IDENTITAS DATA

Nama : Alamat :
Tempat/tgl.lahir : Agama :
Usia : Suku bangsa :
Nama Ayah/ibu : Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ayah : Pendidikan ibu :
Pekerjaan ibu :

II. KELUHAN UTAMA

Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal :...
2. Intranatal :...
3. Postnatal :...

III. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil
2. Pernah dirawatdi RS
3. Obat-obatan yang digunakan
4. Tindakan (operasi)
5. Alergi
6. Kecelakaan
7. Imunisasi

IV. RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)

V. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh :
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
3. Hubungan dengan teman sebaya :
4. Pembawaan secara umum :.
5. Lingkungan rumah :.

VI. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai/tidak disukai :

Selera :
Alat makan yang dipakai :
Pola makan/jam :
2. Pola tidur :
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda
yang dibawa saat tidur, dll :
Tidur siang :
3. Mandi :
4. Aktivitas bermain :
5. Eliminasi :

VII.KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis :
2. Tindakan operasi :
3. Status nutrisi :
4. Status cairan :

5. Obat-obatan :

6. Aktifitas :

7. Tindakan keperawatan :

 8. Hasil laboratori :

9. Hasil rontgen :

10. Data tambahan :

VIIIPEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :
TB/BB (persentil) :
Lingkar kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Tengkuk :
Dada :
Jantung :
Paru-paru :
Perut :
Punggung :
Genitalia :
Ekstremitas :
Kulit :
Tanda vital :

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul ..

.
.
2. Motorik halus ..
.
.
3. Kognitif dan bahasa
.
.
4. Motorik kasar
 .
.

X. INFORMASI LAIN

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

XII.ANALISA DATA

DATA KLIEN Masalah Keperawatan

XIIIPRIORITAS MASALAH
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI

Nama bayi : _____________________ Tanggal dirawat : ______________

Jenis kelamin : _____________________ Alamat : ______________
Tanggal lahir/usia : _____________________
Nama orang tua : _____________________
Pendidikan ayah/ibu : _____________________
Pekerjaan ayah/ibu : _____________________
Usia ayah/ibu : _____________________
Diagnosa medis : _____________________

Riwayat bayi
Apgar score
Usia gestasi
Berat badan
Komplikasi persalinan
Tidakada() Ada()
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain : _____________________________
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ) ; berapa jam : ________________

Riwayat ibu

Usia Gravida Partus Abortus

Jenis persalinan :
Pervaginum()
Sectiocesarea();Alasan:___________________________________
Komplikasi kehamilan :
Tidakada()Ada()
Perawatanantenatal()
Ruptulplasenta/plasentaprevia()
Preeklampsia/toxcemia()
Suspectsepsis()
Persalinanpremature/postmatur()
Masalahlain:________________________________
 PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek ( ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom datatambahan bila perlu.

1. Reflek :
Moro ( ) Menggenggam ( ); kuat/lemah
Menghisap ( ); kuat/lemah

2. Tonus/aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( )
Sulit menangis ( )

3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura sagitalis Tepat ( ) Terpisah ( )
Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )

4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( )
Jarak interkantus _____________ Sklera : _____________

5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung; Simetris ( ) Asimetris ( )
Sekresi ( ) Napas cuping hidung ( )

6. Wajah
a. Bibir sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )

7. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut . Cm
c. Liver: Teraba ( ) kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
Tidak teraba ( )

8. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retaksi derajat 0 ( ) derajat 1 ( ) derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )
9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( ) ronchi ( ) Sekresi ( )
Wheezing ( ) vesikuler ( )
c. Respirasi spontan ( )
alat bantu napas: ( ) Oxihood
( ) Nasal kanul
( ) O / incubator
Konsentrasi O : _______ ltr/mnt

10. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhytim ( NSR ) ( )
Frekuensi : __________
b. Murmur ( ) PMI ( ) Lokasi : ___________
c. Waktu pengisian kapiler : ___________
d. Denyut nadi : ____________

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak Ada

Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Ekstemitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstemitas atas Normal ( ) Abnormal ( ),
sebutkan : ___________________
Ekstemitas bawah Normal ( ) Abnormal ( ),
sebutkan : ___________________
Panggul Normal ( ) Abnormal ( ),
Tidak terkaji ( )

12. Urabilikus
Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )

13. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( )
sebutkan : ___________________

14. Anus Paten ( ) Imperforata ( )

15. Spina Normal ( ) Abnormal ( ),

 sebutkan : ___________________

16. Kulit
a. Warna Pink ( ) Pucat ( ) jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( )
Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir : ( ) ; sebutkan : ___________________
d. Turgor kulit : elastis ( ) tidak elastis ( ) edema ( )
e. Lanugo ( )

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : ___________________

RIWAYAT SOSIAL

- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : _________________________

- Budaya : _________________________
- Suku : _________________________
- Agama : _________________________
- Bahasa utama : _________________________
- Perencanaan makanan bayi : _________________________
- Masalah sosial yang penting : _________________________
- Hubungan orang tua dan bayi : _________________________

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
 Kontak mata

- Orang terdekat yang dapat dihubungi : __________________________

- Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( ) tidak ( )
Respons : _______________________________

- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya ( ) tidak ( )

Respons : _______________________________

- Riwayat anak lain :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

- Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

Resume Hasil Pengkajian (riwayat masuk hingga saat ini)

Analisis Data
Prioritas Masalah