Rincian Kegiatan audit (audit plan)

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Sumber data Instrumen TGL& TGL& Keterangan
( input-proses- TERIA audit WAKTU WAKTU
output ) YANG AUDIT I AUDIT II
MENJADI
ACUAN

KIA Menilai Capaian Anggela A.Bria, 13 Indikoator Wawancara dan Buku kohort Check list Maret 2017
capaian kinerja 13 Indikator Amd.Keb KIA observasi dan buku KIA,
KIA kartu Ibu
Gizi Meningkatkan Capaian D/S SPM UKM Periksa Laporan gizi, Check list Maret 2017
pasrtisipasi laporan bulanan kohort balita,
masyarakat KMS
terhadap akses
Posyandu
Promosi Check list Maret 2017
Kesehatan
Check list Maret 2017
Kesehatan
Lingkungan

Loket Check list Maret 2017

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 Rincian Kegiatan audit (audit plan)
UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRITERI Metoda Sumber data Instrumen TGL& TGL& Keterangan
( input-proses- A YANG MENJADI audit WAKTU WAKTU
output ) ACUAN AUDIT I AUDIT II

P2P Menilai Capaian PKP sesuai dengan SK Wawancara dan Laporan Check list Juni 2017
capaian kinerja Kepala Puskesmas observasi Bulanan
( 100%)
K3 Meningkatkan Wawancara dan Check list Juni 2017
pasrtisipasi observasi
masyarakat
terhadap K3
Poli Umum Wawancara dan Check list Juni 2017
observasi
Poli MTBS Wawancara dan Check list Juni 2017
observasi

Poli TB, Malaria Wawancara dan Check list Juni 2017

dan Laboratorium observasi
MENGETAHUI, ...................., 20.....
KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit: