STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Adinda Ratna Putri

NIM : 03010005

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

Tanggal : 19 Januari 2017

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. B Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 60 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : POLRI Pendidikan : S1

Alamat : Aspol sendangmulyo Tgl Masuk RS : 10 Desember 2016

II. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis pada tanggal 12 Desember 2016 pukul 07.00 WIB di

bangsal Arjuna dan catatan medik pasien.

Keluhan Utama

Batuk selama 1 bulan SMRS

Keluhan Tambahan

Nyeri tenggorokan, nyeri menelan, keringat malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
1
 Riwayat Penyakit Sekarang

Onset dan Kronologis

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 10

Desember 2016 pukul 08.58 WIB dengan keluhan utama batuk sejak

1 bulan SMRS.

Kualitas

Batuk dirasakan terus menerus walaupun sudah berobat ke dokter

keluarga.

Kuantitas

Batuk sejak 1 bulan SMRS

Faktor memperberat

Faktor yang memperingan

Gejala penyerta

Nyeri tenggorokan, nyeri menelan, keringat malam

Kronologis

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama batuk sejak

1 bulan SMRS. Tidak ada faktor yang memperberat dan memperingan demam.

Pasien juga mengeluh nyeri tengorokan dan nyeri menelan. Anamnesis dilakukan

secara autoanamnesis kepada pasien, pasien mengatakan mulai merasakan batuk

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
2
sejak 1 bulan lalu, batuk semakin sering. Pasien mengatakan bahwa awalnya

batuk kering tapi berubah menjadi terdapat dahak, dahak berwarna hijau kental.

Orang tua pasien mengatakan bahwa 3 hari yg lalu anaknya tiba-tiba demam dan

lemas, pasien langsung dibawa berobat ke dokter keluarga agar dapat diobati,

dokter keluarga mengatakan karena demamnya baru 1 hari diobservasi terlebih

dahulu dengan obat-batan yg diberikan. Menurut orang tua pasien ketika berobat

ke dokter keluarga pasien belum direncanakan melakukan pemeriksan

laboratorium seperti darah.

Orang tua pasien mengatakan bahwa 3 hari kedepan anaknya masih

dirasakan demam dan terdapat keluhan lain seperti mual dan muntah, akhirnya

pasien dibawa kembali ke dokter untuk berobat, dan saat ke dokter untuk ke 2

kalinya anaknya direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium

dikarenakan demam yang sudah 3 hari yang tidak kunjung turun, tetapi dikarena

kondisi anaknya yang semakin sakit, semam yang tak kunjung turun, mual,

muntah dan ditambah sang anak sudah kedinginan akhirnya orang tua pasien

memutuskan untuk dibawa ke rumah sakit.

Orang tua pasien mengatakan bahwa terdapat beberapa temannya di

sekolah yang mengalami hal yang sama. Tidak ada anggota keluarga yang pernah

mengalami hal seperti ini sebelumnya.Pasien tidak memiliki riwayat penyakit

hipertensi, diabetes melitus, liver, dan tidak memiliki riwayat alergi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
3
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak

memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan diabetes mellitus. Riwayat penyakit

paru-paru dan liver disangkal. Riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami hal yang serupa. Riwayat

penyakit paru-paru pada keluarga disangkal Riwayat penyakit darah tinggi pada

keluarga disangkal. Riwayat penyakit gula pada keluarga disangkal. Riwayat

penyakit liver pada keluarga disangkal. Riwayat alergi pada keluarga disangkal.

Riwayat Kebiasaan

Riwayat Sosio Ekonomi

Pasien adalah seorang pelajar SMA.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tanda Vital (IGD)

Tekanan darah : 122/84 mmHg

Nadi : 122 kali/menit

Suhu : 36,5 C
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
4
 Pernapasan : 24 kali/menit

Tanda Vital (Nakula 3)

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 120 kali/menit

Suhu : 35 C

SpO2 : 90 %

Berat Badan : 52 kg

Tinggi Badan : 160 cm

IMT : 20,31 kg/m2 (normal)

Kepala : Normocephali, rambut hitam

Mata : Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-, Mata

cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih,

Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema

palpebra -/-.

Leher : KGB tidak teraba membesar, trachea di tengah,

kelenjar tiroid tidak membesar.

Thorax :

Dada Bagian Belakang

Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris.

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.

Pergerakan dada simetris tidak ada yang

tertinggal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
5
 Palpasi : Vokal fremitus simetris sama keras di kedua

lapang paru

Perkusi : Pada dada bagian belakang terdengar bunyi

sonor.

Auskultasi :

Kiri : Terdengar suara nafas vesikuler, rhonki (-),

wheezing (-)

Kanan : Terdengar suara nafas vesikuler, rhonki (-),

wheezing (-)

Dada Bagian Depan

Inspeksi : Tipe pernapasan yaitu Abdominotorakal

Kulit sama dengan warna kulit sekitar.

Tidak tampak deviasi trachea

Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar

getah bening (supraklavikula, submandibula,

cervical, dan aksila).

Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus

kanan kiri sama kuat.

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi

Kiri : Terdengar suara nafas vesikuler, rhonki (-),

wheezing (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
6
 Kanan : Terdengar suara nafas vesikuler, rhonki (-),
wheezing (-)
Cor

Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis pada ICS 4 1 cm medial

midclavicularis kiri

Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 4 1 cm medial midclavicularis

kiri

Perkusi :

Batas atas jantung berada di ICS 2 linea parasternal sinistra dengan

suara redup

Batas bawah jantung kanan berada di ICS 5 linea sternalis dextra

dengan suara redup

Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 1 cm medial

midclavicula sinistra dengan suara redup

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-),

gallop(-)

Abdomen :

Inspeksi : Perut datar, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-),

venektasi vena (-), smiling umbilicus (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Perkusi :

Didapatkan bunyi timpani

Nyeri ketok costovertebra kanan dan kiri (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
7
 Batas atas hepar pada ICS 5 midclavicularis dextra dengan suara

redup

Shifting dullness (-)

Palpasi :

Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (+) pada

epigastrium.

nyeri lepas (-) di semua kuadran perut, hepar tidak teraba, lien

tidak teraba, ginjal tidak teraba. Undulasi (-)

Ekstremitas :

o Akral dingin

o Petekie (-)

o CRT < 2 detik

o Palmar anemis (-)

o Edema -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

TANGGAL PEMERIKSAAN 12/12/2016

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 21,2 g/dl 11 18

Hematokrit 60,50% 35 47

Jumlah leukosit 31,0 /uL 3,6 11,0

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
8
Jumlah trombosit 23.000/uL 150.000 - 400.000

KIMIA KLINIK

Ureum 48,3 mg/dl 17 43,0

Creatinin 0,8 mg/dl 0,5 0,8

SGOT 224 U/L 0 35

SGPT 35 U/L 0 35

Natrium 112.0 mmol/L 135.0 147.0

Kalium 5,70 mmol/L 3,50 5,0

Calsium 1,09 mmol/L 1,12 1,62

SEROLOGI

Dengue IgM Positive Negatif

Dengue IgG Positive Negatif

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
9
V.RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan demam terus

menerus sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus sepanjang hari

sejak hari SMRS. Demam dirasakan timbul secara tiba-tiba. Tidak ada faktor

yang memperberat dan memperingan demam. Anamnesis dilakukan secara

alloanamnesis kepada orang tua pasien, pasien juga mengeluh mual (+). Muntah

(+), lemas (+), dan pasien menggigil kedinginan. Pada pemeriksaan laboratorium

didapatkan trombosit dalam darh 25000/UL dan pada pemeriksaan serologi

didapatkan dengue IgM dan IgG positive.

Orang tua pasien mengeluhkan sakit seperti ini pertama kali. Pasien seorang

pelajar SMA,disekolah pasien terdapat beberapa temannya dengan sakit yang

sama yaitu demam. Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami hal

seperti ini sebelumxnya.

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, liver, dan
tidak memiliki riwayat alergi.

Pemeriksaan Fisik :

Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 36,50 c

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :

Hemoglobin 21,2 g/dl, Hematokrit 60,50 %, Leukosit 31.0/UL, Trombosit

25.000/UL, Ureum 48,3 mg/dl, Creatinin 0,8 mg/dl, SGOT 224U/L, Natrium

112,0 mmol/L, Kalium 5,7 mmol/L, Clsium 1,09 mmol/L.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
10
SEROLOGI :

Dengue IgM dan dengue IgG positive

VI. DIAGNOSIS KERJA

Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) grade III

VII. RENCANA PENGELOLAAN

Non medikamentosa

Monitoring :

Keadaan umum Monitor saturasi O2

Tanda-tanda vital

Tirah baring

Edukasi keluarga :

Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi

pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang

dapat terjadi. Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa

pasien perlu pengawasan lebih lanjut.

Medikamentosa :

Infus RL 20 tpm

Ranitidine 2x1

Paracetamol 2x500mg

Injeksi metilprednisolon 125mg/12 jam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
11
Prognosis

Ad vitam : ad malam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 20 Juni 2016 3 September 2016 12