Anda di halaman 1dari 9

LANDASAN TEORI

PERSALINAN NORMAL

1. DEFENISI DAN TUJUAN


Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal. Kelahiran
seseorang bayi juga merupakan peristiwa social yang ibu dan keluarga
menantikannya selama 9 bulan. Ketika persalinan di mulai, peranan ibu untuk
melahirkan bayinya. Peran petugas kesehatan adalah memantau persalinan untuk
mendeteksi adanya komplikasi, di samping itu bersama keluarga memberikan
bantuan dan dukungan pada ibu bersalin.
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun kedalam
jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar
melalui jalan lahir.
Persalinan dan kelahiran normal adalaqh proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentase belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun
pada janin.
Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu :
Kala 1 di mulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm).
proses ini dibagi dalam 2 fase, fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm
dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. kontraksi lebih
sering dan lebih kuat pada fase aktif.
Kala II dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses
biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.

Tujuan asuhan persalinan ialah memberikan asuhan yang memadai selama


persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman,
dengan memperhatikan
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY D

DIRUANGAN BERSALIN RUMAH SAKIT HARAPAN KITA

TANGGAL 17 JANUARI 2012

No medrec :

Tanggal pengkajian :17-01-2012

Tanggal masuk :17-01-2012

Nama pengkaji :SRI YUNINGSIH

Cara masuk : langsung kamar bersalin

PENGKAJIAN

BIODATA ISTRI/SUAMI

Nama : Ny D / Tn A

Umur : 31 tahun / 33 tahun

Jenis kelamin : perempuan / laki-laki

Pekerjaan : karyawan swasta / karyawan swasta

Lama nikah ; 8 tahun

A. Subyektif (S)
1. Keluhan utama : ibu mengatakan merasakan nyeri perut tembus belakang
disertai adanya pelepasan lendir bercampur darah
2. Riwayat menstruasi
Umur menarche : 14 tahun
Haid terakhir : 30-3-2011, Tp : 7-1-2012
Tidak ada dismenorhe, lama haid : 6-7 hari, siklus 28-30 hari
Tidak ada kelainan selama haid
3. Riwayat perkawinan
a. Istri
Perkawinan yang pertama kali, umur 23 tahun.
b. Suami
Perkawinan pertama kali, umur 25 tahun

4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu


G II PI AO, anak hidup 1 orang

Penyulit
Hamil Tgl Usia Jenis Peno kehamilan
anak Nifas
ke partus kehamilan partus long dan
persalinan JK BB PB ASI penyulit
38-40 Normal Dr.Spog Tidak ada L 3.2 kg 50 cm 2 thn Tdk ada
I 15 - 03
minggu
2006

Hamil
II 2012
sekarang

5. Riwayat hamil ini


Hamil muda : merasakan mual dan muntah
Hamil tua : tidak ada kelainan
6. Riwayat penyakit yang lalu dan operasi
Tidak ada riwayat penyakit berat, alergi obat atau alergi makanan
Tidak ada riwayat operasi
7. Riwayat penyakit keluarga yang pernah diderita
Tidak ada riwayat penyakit : kanker, penyakit hati, hipertensi, DM,
penyakit ginjal, penyakit jiwa, kelainan bawaan, hamil kembar, TBC,
epilepsy dan tidak ada alergi didalam keluarga.
8. Riwayat ginekologi
Tidak ada riwayat penyakit / kelainan ginekologi
9. Riwayat keluarga berencana
Metode KB yang dipakai sebelum hamil : IUD selama 4 tahun
Tidak ada komplikasi yang di rasakan selama memakai KB IUD
10. Pola makan/minum/eliminasi/ istirahat/ psikososial
Pola makan : 3 kali sehari
Pola minum : 1500-2000 cc sehari , tidak minum minuman beralkohol,
tidak pernah minum jamu/obat-obatan.
Pola eliminasi
o BAK : 300-500 cc/ hari, warna kuning jernih, terakhir BAK jam
03.30
o BAB : 1-2 kali sehari, karakteristik lunak, BAB terakhir jam 16. 00
Pola istirahat : tidur 7-8 jam sehari, tidur terakhir jam 23. 00
Psikososial
o Ibu sangat senang dengan kehamilannya yang sekarang
o Keluarga dan suami sangat mendukung dan bahagia atas
kehamilannya sekarang.

B. Obyektif (O)
1. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan umum
o Keadaan umum : baik
o Kesadaran : komposmentis
o Tanda-tanda vital : TD 122/84 mmHg,N 92 kali/menit, P 20
kali/menit, S 36. 5 c
o BB 63 kg, TB 158 cm
2. Pemeriksaan fisik
o Mata : tidak ada ikterus, konjungtiva tidak pucat, penglihatan baik
o Dada/ axial : mamae simetris kiri dan kanan, putting susu
menonjol, tidak ada benjolan, ada hiperpigmentasi pada areola
mamae
o Ekstremitas atas dan bawah simetris kiri dan kanan, tidak ada
edema, reflex patella +/+.
o System kardio : tidak ada kelainan.
3. Pemeriksaan khusus
a. Obstetric
Abdomen
o Inspeksi : membesar dengan arah memanjang, tidak ada
pelebaran vena, tidak ada luka bekas operasi, ada striae albican
o Palpasi : TFU 3 jari bawah prosesus hipoideus, punggung kanan,
presentase kepala
o Taksiran berat janin : 3500 gram
o Bagian terendah 4/5 bagian
o Auskultasi 155 kali/menit, teratur
o His/ kontraksi 3-4 kali/10 menit, teratur
b. Ginekologi
Anogenital
o Inspeksi pengeluaran pervulva : lendir dan darah
o Inspekulo : tidak dilakukan
o Vagina toucher : portio tebal-lunak, pembukaan 3 cm, ke5tuban
utuh, kepala hodge 1-2, kesan panggul normal, pengeluaran lendir
dan darah sedikit
4. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
o Golongan darah : O
o HB :12,6 gram/dl
o Hematokrit : 39 %
o Trombosit : 216.000/ui
o Masa perdarahan : 2 N 1-3
o Masa pembekuan : 4 menit N 2-6
o Leukosit : 14.500/ui
CTG : kontraksi 3-4 kali/10 menit, kekuatan 40-80 mmHg, BJF 140 dpm ,
akselerasi (+), deselerasi (-), kesan reaktif.

C. Analisa (A)
GII PI AO, umur kehamilan 41 minggu 3 hari, tfu 3 jari bawah prosesus hipoideus,
puka, kepala, janin tunggal, hidup, intra uterin, dengan masalah nyeri perut tembus
belakang

D. Planning (P)
Melaksanakan :
Menginformasikan hasil pemeriksaan
Mengobservasi keadaan umum, kesejahteraan janin, kemajuan persalinan
( fase laten)
Mengobservasi sesuai partograf ( fase aktif)
KIE tehnik relaksasi
Menganjurkan miring kiri, miksi, minum dan makan
Menganjurkan mobilisasi sesuai kondisi ibu
Membina hubungan interpersonal dan member dukungan psikologis pada
ibu.
Nama : Ny. D No medrek : Pav

Umur : JK : Perempuan Tanggal : 17-01-2012 Kelas :


31 tahun

Jam Diagnose Catatan perkembangan (SOAP) Nama dan


paraf

Jam GII PI AO, aterm S : mules-mules hilang timbul,


02.00 inpartu kala I fase pengeluaran lendir dan darah sedikit
laten
O :keadaan umum ibu baik, TD 122/82
mmHg, N 92x/menit, P 20x/menit, S 36.5
c, kontraksi (+) 40 cukup kuat, BJF 140
dpm, PD pembukaan 3 cm, ketuban (+),
kepala hodge 1-2

A : inpartu kala I fase laten, janin tunggal


hidup intra uterin

P : melaksanakan :

o Menginformasikan hasil
pemeriksaan
o Mengobservasi KU,
kesejahteraan janin, kemajuan
persalinan
o KIE tehnik relaksasi
o Menganjurkan mobilisasi sesuai
kondisi ibu
o Memberikan dukungan moril
o Membina hubungan
interpersonal, antara ibu dan
bidan

Jam GII PI AO, aterm, S : mules-mules makin sering, keluar


05.00 inpartu kala I fase lendir dan darah sedang
aktif
O : KU ibu baik, BJF 138ndpm, TV : TD
1222/ 80 mmHg,N 92x/menit, P
20x/menit, S 36.5 c, palpasi his 5x/10
menit, kuat 40 , relaksasi baik,
auskultasi BJF 140x/menit
CTG : kontraksi 5x/10 menit, 80 mmHg,
BJF 140 dpm/ reaktif
PD : pembukaan 6-7 cm, portio tipis
lunaak, ketuban (+)

A : GII PI AO, aterm, fase aktif janin


tunggal hidup intra uterin

P : melaksanakan :

o Menginformasikan hasil
pemeriksaan
o Mengobservasi sesuai partograf
o KIE tehnik relaksasi dan cara
meneran yang baik dan efektif
o Menfasilitasi pendamping yang
diinginkan
o Menyiapkan alat dan obat untuk
persalinan
o Memberi dukungan moril

Jam GII PI AO, aterm, S : mules-mules makin sering, rasa ingin


08.25 inpartu kala II meneran keluar lendir dan darah banyak

O : KU ibu baik, TD 122/82 mmHg, N


90x/menit, P 20x/menit, S 37c, palpasi
his 5 x/10 menit, kuat, 45 , BJF
142x/menit, ibu meneran setiap kali ada
his, anus membuka kepala terlihat di
vulva. PD pembukaan lengkap, kepala
hodge 3-4.

A : GII PI AO, aterm, janin tunggal hidup


intra uteri, inpartu kala II

P : melaksanakan :

o Menginformasikan hasil
pemeriksaan
o Mengobservasi KU,
kesejahteraan janin
o Menfasilitasi ibu untuk persalinan
o Jam 08 25 melakukan amniotomi,
warna jernih keruh
o Jam 08.30 bayi lahir spontan, LBK,
jenis kelamin laki-laki, A/S 9/9,
o Klem dan potong tali pusat,
hangatkan
o Menfasilitasi ibu untuk inisiasi
menyusu dini

Jam Inpartu kala III S : mules-mules masih terasa, dan ngilu


08.45 pada jalan lahir

O : KU ibu baik, palpasi TFU setinggi


pusat, kontraksi uterus teraba keras dan
bundar, tidak ada bayi kedua, pelepasan
plasenta adanya semburan darah dari
jalan lahir, tali pusat bertambah panjang,
kandung kemih kosong

A : PII AO, inpartu kala III

P : melaksanakan :

o Menginformasikan hasil
pemeriksaan
o Injeksi syntocinon 10 unit IM,
melakukan peregangan tali pusat
terkendali
o Jam 08.45 wib, plasenta lahir
lengkap, panjang tali usat 50 cm,
insersio sentralis, berat 500 gram,
ukuran 20x20 cm
o Masase uterus 15 detik, kontraksi
uterus baik, TFU 2 jari bawah
pusat

Jam Inpartu kala IV S : mules-mules masih terasa, perut


09.00 ngilu, dan nyeri pada jalan lahir

O : KU ibu baik, TD 120/80 mmHg, N


90x/menit, P 18x/menit, S 36.5c, palpasi
TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus
baik, perdarahan pervaginam (+),
pembalut, observasi luka jalan lahir dan
luka perineum
P : melaksanakan :

o Menginformasikan hasil
pemeriksaan
o Mengobservasi KU, TFU 2 jari
bawah pusat, kontraksi uterus
baik, perdarahanpervaginam (+)
50 cc, kandung kemih kosong,
eksplorasi jalan lahir, luka
episiotomy derajat II, hecting
luar/dalam
o Membersihkan ibu dan
merapikan ibu
o Mengucapkan selamat atas
kelahiran putranya
o Education personal hygiene, dan
asupan gizi
o Mempersiapkan ibu pindah ke
ruangan nifas, resep dan surat
lahir terlampir