PERSALINAN NORMAL
No medrec :
PENGKAJIAN
BIODATA ISTRI/SUAMI
Nama : Ny D / Tn A
A. Subyektif (S)
1. Keluhan utama : ibu mengatakan merasakan nyeri perut tembus belakang
disertai adanya pelepasan lendir bercampur darah
2. Riwayat menstruasi
Umur menarche : 14 tahun
Haid terakhir : 30-3-2011, Tp : 7-1-2012
Tidak ada dismenorhe, lama haid : 6-7 hari, siklus 28-30 hari
Tidak ada kelainan selama haid
3. Riwayat perkawinan
a. Istri
Perkawinan yang pertama kali, umur 23 tahun.
b. Suami
Perkawinan pertama kali, umur 25 tahun
Penyulit
Hamil Tgl Usia Jenis Peno kehamilan
anak Nifas
ke partus kehamilan partus long dan
persalinan JK BB PB ASI penyulit
38-40 Normal Dr.Spog Tidak ada L 3.2 kg 50 cm 2 thn Tdk ada
I 15 - 03
minggu
2006
Hamil
II 2012
sekarang
B. Obyektif (O)
1. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan umum
o Keadaan umum : baik
o Kesadaran : komposmentis
o Tanda-tanda vital : TD 122/84 mmHg,N 92 kali/menit, P 20
kali/menit, S 36. 5 c
o BB 63 kg, TB 158 cm
2. Pemeriksaan fisik
o Mata : tidak ada ikterus, konjungtiva tidak pucat, penglihatan baik
o Dada/ axial : mamae simetris kiri dan kanan, putting susu
menonjol, tidak ada benjolan, ada hiperpigmentasi pada areola
mamae
o Ekstremitas atas dan bawah simetris kiri dan kanan, tidak ada
edema, reflex patella +/+.
o System kardio : tidak ada kelainan.
3. Pemeriksaan khusus
a. Obstetric
Abdomen
o Inspeksi : membesar dengan arah memanjang, tidak ada
pelebaran vena, tidak ada luka bekas operasi, ada striae albican
o Palpasi : TFU 3 jari bawah prosesus hipoideus, punggung kanan,
presentase kepala
o Taksiran berat janin : 3500 gram
o Bagian terendah 4/5 bagian
o Auskultasi 155 kali/menit, teratur
o His/ kontraksi 3-4 kali/10 menit, teratur
b. Ginekologi
Anogenital
o Inspeksi pengeluaran pervulva : lendir dan darah
o Inspekulo : tidak dilakukan
o Vagina toucher : portio tebal-lunak, pembukaan 3 cm, ke5tuban
utuh, kepala hodge 1-2, kesan panggul normal, pengeluaran lendir
dan darah sedikit
4. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
o Golongan darah : O
o HB :12,6 gram/dl
o Hematokrit : 39 %
o Trombosit : 216.000/ui
o Masa perdarahan : 2 N 1-3
o Masa pembekuan : 4 menit N 2-6
o Leukosit : 14.500/ui
CTG : kontraksi 3-4 kali/10 menit, kekuatan 40-80 mmHg, BJF 140 dpm ,
akselerasi (+), deselerasi (-), kesan reaktif.
C. Analisa (A)
GII PI AO, umur kehamilan 41 minggu 3 hari, tfu 3 jari bawah prosesus hipoideus,
puka, kepala, janin tunggal, hidup, intra uterin, dengan masalah nyeri perut tembus
belakang
D. Planning (P)
Melaksanakan :
Menginformasikan hasil pemeriksaan
Mengobservasi keadaan umum, kesejahteraan janin, kemajuan persalinan
( fase laten)
Mengobservasi sesuai partograf ( fase aktif)
KIE tehnik relaksasi
Menganjurkan miring kiri, miksi, minum dan makan
Menganjurkan mobilisasi sesuai kondisi ibu
Membina hubungan interpersonal dan member dukungan psikologis pada
ibu.
Nama : Ny. D No medrek : Pav
P : melaksanakan :
o Menginformasikan hasil
pemeriksaan
o Mengobservasi KU,
kesejahteraan janin, kemajuan
persalinan
o KIE tehnik relaksasi
o Menganjurkan mobilisasi sesuai
kondisi ibu
o Memberikan dukungan moril
o Membina hubungan
interpersonal, antara ibu dan
bidan
P : melaksanakan :
o Menginformasikan hasil
pemeriksaan
o Mengobservasi sesuai partograf
o KIE tehnik relaksasi dan cara
meneran yang baik dan efektif
o Menfasilitasi pendamping yang
diinginkan
o Menyiapkan alat dan obat untuk
persalinan
o Memberi dukungan moril
P : melaksanakan :
o Menginformasikan hasil
pemeriksaan
o Mengobservasi KU,
kesejahteraan janin
o Menfasilitasi ibu untuk persalinan
o Jam 08 25 melakukan amniotomi,
warna jernih keruh
o Jam 08.30 bayi lahir spontan, LBK,
jenis kelamin laki-laki, A/S 9/9,
o Klem dan potong tali pusat,
hangatkan
o Menfasilitasi ibu untuk inisiasi
menyusu dini
P : melaksanakan :
o Menginformasikan hasil
pemeriksaan
o Injeksi syntocinon 10 unit IM,
melakukan peregangan tali pusat
terkendali
o Jam 08.45 wib, plasenta lahir
lengkap, panjang tali usat 50 cm,
insersio sentralis, berat 500 gram,
ukuran 20x20 cm
o Masase uterus 15 detik, kontraksi
uterus baik, TFU 2 jari bawah
pusat
o Menginformasikan hasil
pemeriksaan
o Mengobservasi KU, TFU 2 jari
bawah pusat, kontraksi uterus
baik, perdarahanpervaginam (+)
50 cc, kandung kemih kosong,
eksplorasi jalan lahir, luka
episiotomy derajat II, hecting
luar/dalam
o Membersihkan ibu dan
merapikan ibu
o Mengucapkan selamat atas
kelahiran putranya
o Education personal hygiene, dan
asupan gizi
o Mempersiapkan ibu pindah ke
ruangan nifas, resep dan surat
lahir terlampir