PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS SIBORONGBORONG
Jalan Pintu Air No.1, SIBORONGBORONG
email : puskesmassiborongborong@gmail.com
KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS SIBORONGBORONG

NOMOR 41 TAHUN 2017

TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPT PUSKESMAS SIBORONGBORONG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS SIBORONGBORONG

Menimbang : a. Bahwa UPT Puskesmas Siborongborong mempunyai kewajiban memberi

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
di Puskesmas;
b. Bahwa UPT Puskesmas Siborongborong membuat, melaksanakan, dan
menjaga standar mutu pelayanan kesehatan UPT Puskesmas Siborongborong
sebagai acuan dalam melayani pasien;
c. Bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien UPT
Puskesmas Siborongborong dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Kebijakan Kepala UPT Puskesmas Siborongborong sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi dalam rangka
keselamatan pasien;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, dan
c perlu ditetapkan dengan Peraturan Kepala UPT Puskesmas
Siborongborong.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun
2008 tentang Rekam Medis.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SIBORONGBORONG

KABUPATEN TAPANULI UTARA TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.
Kesatu : Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien UPT Puskesmas
Siborongborong sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.
Kedua : Kepala Puskesmas berpartisipasi dalam perencanaan, monitoring, dan
pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Ketiga : Kepala UPT Puskesmas Siborongborong bertanggung jawab penuh terhadap
mutu dan keselamatan pasien.

Keempat : Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien UPT

Puskesmas Siborongborong dilaksanakan oleh Bagian Mutu dan Keselamatan
Pasien UPT Puskesmas Siborongborong.
: Surat keputusan ini berlaku sejak tangal di tetapkan dengan ketentuan
Kelima
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Siborongborong
Pada tanggal : 15 Maret 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS SIBORONGBORONG

Ladingan V Sianipar
NIP. 19671014 200212 1 002
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SIBORONGBORONG

NOMOR : 41 Tahun 2017

TENTANG : KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN PUSKESMAS

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Kebijakan Umum

1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit UPT Puskesmas

Siborongborong.

2. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan, dianalisis, ditidak

lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di UPT Puskesmas Siborongborong

3. UPT Puskesmas Siborongborong wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di

rumah sakit melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya

tidak terulang kembali

4. UPT Puskesmas Siborongborong melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien

B. Kebijakan Khusus

1. Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi rawat jalan,

poli emergensi, dan sasaran keselamatan pasien.

2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan UPT Puskesmas Siborongborong yaitu jenis

indikator mutu pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis, Indikator ,Area manajerial,

Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien, Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI

library of measure.

3. Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator, Kamus Profil

Indikator, Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi indikator mutu, Validasi,

Pencatatan dan pelaporan Analisis data, Rapat pimpinan, Benchmarking, Publikasi data,

Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu.

4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite mutu

dan keselamatan pasien berdasarkan pedoman, penduan, kebijakan dan SPO mutu dan

keselamatan dalam menjalankan program mutu dan keselamatan pasien UPT Puskesmas

Siborongborong.

5. UPT Puskesmas Siborongborong menyetujuai rencana mutu dan keselamatan pasien dan

secara regular menerima dan menindak lanjuti laporan tentang pelaksanaan program

perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

6. Hasil pelaksanaan target indikator, Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu

proses, program atau sistem tidak sesuai yang diharapkan, puskesmas membuat rancangan

baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan

keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah :

a. Konsisten dengan misi dan organisasi.

b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya.

c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medik. kepustakaan

ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik

d. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko.

e. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di UPT Puskesmas

Siborongborong.

f. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait.

g. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system.

7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien UPT Puskesmas

Siborongborong, pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis

digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik.

8. Komite mutu dan keselamatan pasien UPT Puskesmas Siborongborong berkolaborasi

dengan petugas yang berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam

mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik.

9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya untuk

mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

10. UPT Puskesmas Siborongborong menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke

komite keselamatan pasien dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien UPT

Puskesmas Siborongborong.
11. UPT Puskesmas Siborongborong wajib melaksanakan manajemen resiko.

12. UPT Puskesmas Siborongborong menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien.

13. UPT Puskesmas Siborongborong melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien.

14. UPT Puskesmas Siborongborong menjalankan standar keselamatan pasien.

15. UPT Puskesmas Siborongborong wajib seluruh tenaga yang menjalan kan pelayanan

bekerja berdasarkan stndar yang berlaku.

16. UPT Puskesmas Siborongborong membuat report incidence meliputi kejadian insiden,

KPC, KNC, KTD, KTC, DAN, sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.

17. UPT Puskesmas Siborongborong bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan

terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA).

18. UPT Puskesmas Siborongborong melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan

kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

19. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, diagram 5

SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN.

20. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat Confidentiality (data

rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) dan dalam bidang

Pengumpulan data

21. UPT Puskesmas Siborongborong melaksanakan Program alokasi sumberdaya berupa

sumberdaya manusia dan alat teknologi support.

22. Review dokumen tahunan (PLAN - ANNUAL REVIEW dalam perencanaan di review

dan diperbaiki setiap tahun nya.

23. Approval berupa peran Direktur dan govermance atau pemilik menyetujui dan

menandatangani panduan mutu.

24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui

25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi PDSA (

Plan, Do, Study dan Action )

26. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan

dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.

27. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan

dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya