BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Tanggal/Jam MRS : 10 Mei 2016 / 13.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 10 Mei 2016 / 14.00 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesa dan Alloanamnesa
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus dengan Gangren
Kelingking Kaki Kiri
No. Registrasi : 462802

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Umur : 83 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Alamat : Wonokerto, Ngawi
II. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 70 tahun
Alamat : Desa Kemuning, Kramat
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Hubungan dengan pasien : Istri

B. RIWAYAT KEPERAWATAN / KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan luka pada kelingking kaki kiri
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hari/ Tanggal/ Jam : Selasa,10 Mei 2016 / 13.30 WIB

Jenis Nilai Keterangan

Hari/Tgl/Jam Satuan Hasil
Pemeriksaan Normal Hasil

Selasa, 10 14 -
Hemoglobin g/dL 13,2 Abnormal
Mei 2016 18,1

4,04 -
Eritrosit Juta/L 4,12 Normal
6,13

37,7
Hematokrit % 33,9 Abnormal
53,7

MCV 80 97 fL 82,4 Normal

27
MCH Pg 27,2 Normal
31,2

31,8 -
MCHC g/ dL 33,0 Normal
35,4

4,5
Leukosit Ribu/L 15,40 Abnormal
11,5

150
Trombosit Ribu/L 271 Normal
450

11,5
ROW-CV % 13,9 Normal
14, 5

MPV 0 99,9 fL 8,2 Normal

Neutrofil 37 80 % 87,2 Normal

MXD 4 - 18 % 5,5 Normal

Limfosit 19 48 % 7,3 Normal

Golongan
A
Darah

Glukosa
Darah <200 mg/dL 375 abnormal
Sewaktu
 AST (SGOT) < 31 U/l 18 Normal

ALT (SGPT) < 32 U/l 10 Normal

Ureum 10 50 mg/dL 37,8 Normal

0,60
Kreatinin mg/dL 1,61 Normal
0,90

D. TERAPI MEDIS
Infus RL 20 tpm
Hari/ Golongan
Terapi Dosi Fungsi & Efek
Tgl/J dan
Medis s Farmakologi Samping
am Kandungan
Selasa Ceftriaxone 1 gr antibiotik segolongan senyawa, Gangguan
, 10 / 24 cephalospori baik alami maupun pencernaan:
Mei jam n sintetik, yang diare, mual,
2016 mempunyai efek muntah,
menekan atau stomatitis
menghentikan suatu
proses biokimia di-
dalam tubuh,
khususnya dalam
proses infeksi oleh
bakteri dengan
menghambat sintetis
dinding sel bakteri.

Sohobion 3 cc Kandungan : Untuk pencegahan dan Sindroma

/ 24 vit B1 HCl pengobatan penyakit neuropati
jam 100mg, vit B6 karena kekurangan vit (penggunaan
HCl 100mg, B1, B6, B12 seperti dosis besar,
vit B12 beri beri, neuritis jangka
5000mcg perifer, dan neurologis panjang)

Ranitidin 50 Histamin Menghambat secara aritmia,

mg/ antagonis kompetitif histamin vaskulitis,
12 reseptor H2 pada reseptor pada H2 pusing,
jam sel-sel parietal halusinasi,
lambung, yang sakit kepala,
menghambat sekresi confusion,
asam lambung, volume mengantuk,
lambung dan
 konsentrasi ion vertigo
hidrogen berkurang.

Rabu, Ceftriaxone 1 gr antibiotik segolongan senyawa, Gangguan

11 / 24 cephalospori baik alami maupun pencernaan:
Mei jam n sintetik, yang diare, mual,
2016 mempunyai efek muntah,
menekan atau stomatitis
menghentikan suatu
proses biokimia di
dalam tubuh,
khususnya dalam
proses infeksi oleh
bakteri dengan
menghambat sintetis
dinding sel bakteri.

Sohobion 3 cc Kandungan : Untuk pencegahan dan Sindroma

/ 24 vit B1 HCl pengobatan penyakit neuropati
jam 100mg, vit B6 karena kekurangan vit (penggunaan
HCl 100mg, B1, B6, B12 seperti dosis besar,
vit B12 beri beri, neuritis jangka
5000mcg perifer, dan neurologis panjang)

Ranitidin 50 Histamin Menghambat secara Aritmia,

mg / antagonis kompetitif histamin vaskulitis,
12 reseptor H2 pada reseptor pada H2 pusing,
jam sel-sel parietal halusinasi,
lambung, yang sakit kepala,
menghambat sekresi confusion,
asam lambung, volume mengantuk,
lambung dan vertigo
konsentrasi ion
hidrogen berkurang.

Kamis Ceftriaxone 1 gr antibiotik segolongan senyawa, Gangguan

, 12 / 24 cephalospori baik alami maupun pencernaan:
Mei jam n sintetik, yang diare, mual,
2016 mempunyai efek muntah,
menekan atau stomatitis
menghentikan suatu
proses biokimia di-
dalam tubuh,
khususnya dalam
proses infeksi oleh
bakteri dengan
menghambat sintetis
 dinding sel bakteri.

Sohobion 3 cc Kandungan : Untuk pencegahan dan Sindroma

/ 24 vit B1 HCl pengobatan penyakit neuropati
jam 100mg, vit B6 karena kekurangan vit (penggunaan
HCl 100mg, B1, B6, B12 seperti dosis besar,
vit B12 beri beri, neuritis jangka
5000mcg perifer, dan neurologis panjang)

Ranitidin 50 Histamin Menghambat secara Aritmia,

mg / antagonis kompetitif histamin vaskulitis,
12 reseptor H2 pada reseptor pada H2 pusing,
jam sel-sel parietal halusinasi,
lambung, yang sakit kepala,
menghambat sekresi confusion,
asam lambung, volume mengantuk,
lambung dan vertigo
konsentrasi ion
hidrogen berkurang.

E. ANALISA DATA
No. Hari / Data focus Masalah Etiologi Diagnose keperawatan
jam tgl

1 Selasa, DS: Pasien Kerusakan Kondisi Kerusakan integritas

10 Mei mengatakan ada integritas gangguan jaringan b.d Kondisi
2016 luka di kelingking jaringan metabolik gangguan metabolik
kaki kiri (adanya (adanya gangren)
(14.00 gangren)
WIB) DO : Tampak luka
gangren pada
kelingking kaki kiri
menjalar ke telapak
kaki kiri, panjang
luka 8 cm, bau khas,
lebar 3,5 cm,
kedalaman 0,4 cm,
tidak ada pus, luka
kemerahan ada
jaringan nekrotik

Minggu, 9 Mei
2016, GDS : 390
 gr/dl

Senin, 10 Mei 2016,

GDS : 375 gr/dl

2 Selasa, DS : Hambatan Perubahan Hambatan mobilitas

10 Mei mobilitas metabolis fisik b.d perubahan
2016 Klien mengatakan fisik me : kadar metabolisme : kadar
lemas glukosa glukosa darah tidak
(14.00 darah stabil disertai gangren
WIB) DO :
tidak stabil
Klien tampak lemah, disertai
ada gangren di gangren
kelingking kaki kiri

Saat ini kegiatan

pasien tergantung
dari bantuan orang
lain dan perawat

Minggu, 9 Mei
2016, GDS : 390
gr/dl

Senin, 10 Mei 2016,

GDS : 375 gr/dl

Nadi : 82 x/ menit
Suhu : 37C
Tekanan Darah : 110
/ 80 mmHg

F. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas jaringan b.d Kondisi gangguan metabolik
(adanya gangren)
2. Hambatan mobilitas fisik b.d perubahan metabolisme : kadar glukosa
darah tidak stabil disertai gangren
 G. RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan dan Kriteria Hasil
.dx
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
kerusakan integritas jaringan
dapat diminimalkan dengan
kriteria hasil:
Tissue integrity : Skin and
Mucous Membrane
Wound healing : primary and
secondary intention
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi
- Ketebalan dan tekstur
jaringan membaik
- Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
- Jaringan nekrotik
berkurang
2 Setelah dilakukan tindakan Activity therapy
keperawatan selama 3x24 jam
hambatan mobilitas fisik
dapat teratasi dengan kriteria
hasil:
Mobility
- Dapat makan secara
mandiri
- Dapat berjalan mandiri
- Keseimbangan tubuh
terjaga saat berjalan
Intervensi Ttd
Wound Care Management
1. Observasi luka (lokasi, warna,
kedalaman luka, jaringan nekrotik,
tanda- tanda infeksi)
2. Lakukan teknik perawatan luka
dengan prinsip steril
3. Ajarkan pada keluarga cara
perawatan luka yang benar
Hyperglicemia Management
1. Observasi kadar gluksa darah
2. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan
yang lain tentang pemberian insulin
1. Mengidentifikasi aktivitas apa yang
dapat dilakukan dan apa yang tidak
dapat dilakukan
2. Membantu aktivitas yang tidak bisa
dilakukan perlu bantuan orang lain
3. Mengajarkan cara beraktivitas
secara mandiri atau dengan
menggunakan alat bantu
4. Kolaborasi dengan fisioterapist bila
perlu dan ahli gizi untuk
meningkatkan energy serta diet
pasien
 H. IMPLEMENTASI

Hari/tgl/ No. Implemantasi Respon TTD

jam DX

Selasa, 10 1 Mengobservasi luka S : Pasien mengatakan lebih segar

Mei 2016 (lokasi, warna, kedalaman
luka, jaringan nekrotik, O : Tampak luka gangren pada
14.00 tanda- tanda infeksi) kelingking kaki kiri menjalar ke
WIB Observasi kadar gluksa telapak kaki kiri, panjang luka 8 cm,
darah lebar 3,5 cm, kedalaman 0,4 cm, bau
khas, luka kemerahan ada jaringan
nekrotik, tidak ada pus
GDS : 375 gr/ dl

14.15 1 Melakukan teknik S : pasien mengatakan tidak merasa

WIB perawatan luka dengan nyeri ketika dilakukan perawatan
prinsip steril luka
O : dilakukan nekrotomi, tidak ada
pus, luka nampak bersih

14.25 1 Mengajarkan pada S : keluarga mengatakan senang

WIB keluarga cara perawatan
luka yang benar
diajari cara merawat luka dengan
benar
O : keluarga tampak memperhatikan
cara perawatan luka yang dilakukan
perawat

14.40 1 Memberikan insulin 8 unit S : pasien mengatakan tidak nyeri

WIB pada pasien melalui ketika disuntik insulin
subcutan (lengan kiri)
O : tidak tampak kemerahan pada
kulit setelah disuntik insulin

15.00 2 Mengidentifikasi aktivitas S :klien mengatakan berjalan, makan

WIB apa yang dapat dilakukan masih dibantu orang lain
dan apa yang tidak dapat
dilakukan O : klien nampak dibantu orang lain
saat berjalan

16.30 2 Membantu aktivitas yang S : Klien mengatakan senang dibantu

WIB tidak bisa dilakukan dan perawat dalam berjalan
perlu bantuan orang lain
O : klien berpegangan saat dibantu
berjalan

17.00 2 Mengajarkan cara S : klien mengatakan mengerti

WIB beraktivitas secara mandiri tentang penggunaan alat bantu
 atau dengan menggunakan O : klien dapat mengulangi apa yang
alat bantu diajarkan perawat

19.00 2 Memberikan diet rendah S : klien mengatakan makan 1 porsi

WIB lemak, rendah gula dan habis
tinggi protein (nasi, sayur,
lauk) O : klien nampak lahap makan

Rabu, 11 1 Mengobservasi luka S : pasien mengatakan lebih segar

Mei 2016 (lokasi, warna, kedalaman
luka, jaringan nekrotik, O : Tampak luka gangren pada
08.00 tanda- tanda infeksi) kelingking kaki kiri menjalar ke
WIB Observasi kadar gluksa telapak kaki kiri, panjang luka 8 cm,
darah lebar 3,5 cm, kedalaman 0,4 cm, bau
khas, luka kemerahan ada jaringan
nekrotik tapi berkurang, tidak ada
pus
GDS : 325 gr/ dl

09.00 1 Melakukan teknik S : pasien mengatakan tidak nyeri

WIB perawatan luka dengan
prinsip steril O : dilakukan nekrotomi, tidak ada
pus, luka nampak bersih

10.00 1 Mengajarkan pada S : keluarga mau diajari cara

WIB keluarga cara perawatan membersihkan luka dengan benar
luka yang benar
O : keluarga tampak memperhatikan
cara perawatan luka yang dilakukan
perawat

11.00 1 Memberikan insulin 8 unit S : pasien mengatakan seperti digigit

WIB masuk melalui subcutan semut
(lengan kanan)
O : tidak ada kemerahan setelah
disuntik insulin

12.00 2 Mengidentifikasi aktivitas S : klien mengatakan berjalan masih

WIB apa yang dapat dilakukan
dan apa yang tidak dapat
dilakukan
dibantu orang lain, makan bisa
sendiri
O : klien nampak dibantu orang lain
saat berjalan, makan sudah bisa
mandiri

13.00 2 Memberikan diet rendah S : pasien mengatakan 1 porsi habis

WIB gula dan tinggi protein
(nasi,sayur,lauk) O : pasien nampak makan walaupun
pelan-pelan
Kamis, 12 1 Mengobservasi luka (lokasi,
Mei 2016 warna, kedalaman luka,
jaringan nekrotik, tanda-
15.00 WIB tanda infeksi)
Observasi kadar gluksa
darah
16.00 WIB 1 Melakukan teknik
perawatan luka dengan
prinsip steril
17.00 WIB 1 Memberikan insulin pada
pasien 8 unit masuk melalui
subcutan (lengan kiri)
18.00 WIB 2 Mengidentifikasi aktivitas
apa yang dapat dilakukan
dan apa yang tidak dapat
dilakukan
Membantu aktivitas yang
tidak bisa dilakukan dan
perlu bantuan orang lain
19.00 WIB 2 Memberikan diet rendah
lemak, rendah gula dan
tinggi protein (nasi, sayur,
lauk)
S : pasien mengatakan tidak
nyeri
O : Tampak luka gangren pada
kelingking kaki kiri menjalar ke
telapak kaki kiri, panjang luka 8
cm, lebar 3,5 cm, kedalaman 0,4
cm, bau khas, luka kemerahan
ada jaringan nekrotik tapi sudah
berkurang, tidak ada pus
GDS : 205 gr/ dl
S : pasien mengatakan tidak
nyeri ketika dirawat lukanya
O : dilakukan nekrotomi, tidak
ada pus, luka nampak bersih
S : pasien mengatakan seperti
digigit semut waktu disuntik
O : tidak ada kemerahan setelah
disuntik
S : klien mengatakan berjalan,
makan bisa sendiri walaupun
pelan-pelan
O :klien nampak hati-hati dan
berpegangan saat berjalan
S : pasien mengatakan makan 1
porsi habis
O : pasien nampak makan
sendiri tapi pelan-pelan