DATA PELAPOR:
1. Nama : Akhmad Yafi Kusuma
2. TTL : Amuntai,
3. Umur/JK : 21 Tahun / Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Jln Trikora, RT 01 Banjarbaru
8. Telp :
9. Jarak Rumah Sakit Dengan Rumah : 250 m
PERISTIWA YANG DILAPORKAN:
1. Waktu Kejadian : Hari: Jumat Tanggal: 18 Agustus Tahun: 2017
Jam: 13.00 wita
2. Tempat Kejadian : Trikora
3. Apa yang terjadi :Asap incenerator yang mengganggu sehingga
menyebabkan gangguan kesehatan (ISPA)
4. Rumah Sakit : Melanggar Pasal : 98 ayat 1. Undang-undang
No: 32 Tahun 2009 Tentang PPLH
5. Pelaku/Tersangka : Rumah Sakit Banjarbaru (Terduga)
Nama:- TTL:- Umur/JK:- Agama:-
Kewarganegaraan:- Pekerjaan:- Alamat tempat
tinggal:- Telp.:-
6. Modus Operandi : Diduga incenerator Rumah Sakit Banjarbaru
melakukan pencemaran disekitar lingkungan
komplek Palam.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANJARMASIN
Jl. Mistar Cokrokusumo No. 1A Banjarbaru 70714 Telp. 0511 4781131
7. Saksi-saksi : Ketua RT (Hermani), Warga (Ibu Ima, Ibu Ayu,
Ibu Dyah)
8. Barang Bukti : Lembar Hasil Uji Kualitas Udara dari
Laboratorium BBTKL.
Demikian laporan kejadian ini dibuat dengan sebenarnya kemudian ditutup dan
di tanda tangani di Poltekkes Banjarmasin pada tanggal 7 Bulan September
Tahun 2017
Penyidik Pelapor,