KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANJARMASIN

Jl. Mistar Cokrokusumo No. 1A Banjarbaru 70714 Telp. 0511 4781131

ORGANISASI DAN PERAN:

KEPALA PENYIDIK : M. Furqan Anshari

PENYIDIK : 1. Maulydia Rachman
2. Siti Saadah
Pelapor : Akhmad Yafi Kusuma
Ketua RT : Hermani
Warga : 1. Dyah Rahmawati
2. Ima Rahmasari
3. Ayu Farida Sari
Petugas Laboratorium : Renny Setya Utami
Petugas Incenerator : Fakhreza Radhiannoor
Pimpinan Rumah Sakit : Hermani
Pengacara : Norhelda Herawati
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANJARMASIN
Jl. Mistar Cokrokusumo No. 1A Banjarbaru 70714 Telp. 0511 4781131

Pro Justitia
LAPORAN KEJADIAN
Nomor : LK/01/IX/2016

DATA PELAPOR:
1. Nama : Akhmad Yafi Kusuma
2. TTL : Amuntai,
3. Umur/JK : 21 Tahun / Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Jln Trikora, Komp Palam no 13 Rt 30
8. Telp :
9. Jarak Rumah Sakit Dengan Rumah : 250 m
PERISTIWA YANG DILAPORKAN:
1. Waktu Kejadian : Hari: Jumat Tanggal: 18 Agustus Tahun: 2017
Jam: 13.00 wita
2. Tempat Kejadian : Trikora
3. Apa yang terjadi :Asap incenerator yang mengganggu sehingga
menyebabkan gangguan kesehatan (ISPA)
4. Rumah Sakit : Melanggar Pasal : 98 ayat 1. Undang-undang
No: 32 Tahun 2009 Tentang PPLH
5. Pelaku/Tersangka : Rumah Sakit Banjarbaru (Terduga)
Nama:- TTL:- Umur/JK:- Agama:-
Kewarganegaraan:- Pekerjaan:- Alamat tempat
tinggal:- Telp.:-
6. Modus Operandi : Diduga incenerator Rumah Sakit Banjarbaru
melakukan pencemaran disekitar lingkungan
komplek Palam.
7. Saksi-saksi : Ketua RT (Hermani), Warga (Ibu Ima, Ibu Ayu,
Ibu Dyah)
8. Barang Bukti : Lembar Hasil Uji Kualitas Udara dari
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANJARMASIN
Jl. Mistar Cokrokusumo No. 1A Banjarbaru 70714 Telp. 0511 4781131

Laboratorium BBTKL.

URAIAN SINGKAT KEJADIAN :

Asap dari rumah sakit yang mengganggu aktivitas warga sekitar pada saat
pagi dan siang hari. Hal yang mengganngu adalah bau dari asap rumah sakit
tersebut sehingga banyak warga yang mengalami gangguan saluran pernafasan.

TINDAKAN YANG DIAMBIL : Penyelidikan Kasus

Demikian laporan kejadian ini dibuat dengan sebenarnya kemudian ditutup

dan di tanda tangani di Poltekkes Banjarmasin pada tanggal 7 Bulan
September Tahun 2017

Penyidik Pelapor,

M. Furqan Anshari Akhmad Yafi Kusuma

NIM.Po7133214028