PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAK II
Salam, Triharjo, Pandak, Bantul 55761 Telp. 08112642721
Email : pusk.pandak2@bantulkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANDAK II

NOMOR: 445/031 TAHUN 2016

TENTANG

JENIS DAN PELAKSANAN ANESTESI DI PUSKESMAS PANDAK II

KEPALA PUSKESMAS PANDAK II,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan

klinis dalam pemberian anestesi maka diperlukan
penetapan jenis anestesi yang dapat dilakukan di
puskesmas

b. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,

perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Pandak II
tentang jenis dan pelaksanaan anestesi di Puskesmas
Pandak II;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

3. Permenkes No 5 tahun 2014 tentang panduan praktek klinis

dokter di fasyankes primer;

4. Permenkes No. 75 th 2014, tentang puskesmas;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

6. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2007

tentang Pembentukan Organisasi Dinas Daerah Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul;

7. Peraturan Bupati Bantul Nomor 67 A Tahun 2007 tentang

Penetapan Puskesmas dan Klasifikasinya di Kabupaten
Bantul;

8. Peraturan Bupati Bantul Nomor 59 tahun 2008 tentang

Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Bantul;
 9. Peraturan Bupati Bantul Nomor 76 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Bantul;

10. Peraturan Bupati Nomor 83 Tahun 2012 tentang BLUD

Bantul;

11. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Bantul No. 445/837/2015 Tahun 2015 tentang Struktur
Organisasi Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten
Bantul;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANDAK II TENTANG
JENIS-JENIS ANESTESI DI PUSKESMAS PANDAK II
KESATU : Jenis-jenis anestesi yang dilakukan di puskesmas
1. Anestesi permukaan
2. Anestesi infiltrasi
3. Anestesi blok;
KEDUA : Kegiatan anestesi dilakukan oleh tenaga medis dan paramedis
yang mempunyai kompetensi melakukan anestesi seperti daftar
terlampir;
KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
surat keputusan ini dibebankan pada anggaran opersional
Puskesmas Pandak II;
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;
KELIMA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Bantul
pada tanggal:
KEPALA PUSKESMAS PANDAK II,

dr. F. Sita Murti

Penata TK 1, III/d
NIP. 197605052006042026

LAMPIRAN I
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANDAK II
NOMOR: 445/031 TAHUN 2016
JENIS DAN PELAKSANAAN SEDASI YANG DISEDIAKAN DI PUS

1. JENIS ANESTESI

NO JENIS SEDIAAN KEGIATAN NAMA OBAT

1. Anestesi Oles Pencabut Lidokain oles
permukaan Semprot an gigi susu Chlor ethyl spray
Tetes Incisi Pantocain
abses
Evakuasi
korpal mata
Pencabut
an gigi dewasa
goyang
2. Anestesi infiltrasi Injeksi Hecting Lidokain injeksi
luka Pantocain injeksi
Pencabut
an gigi rahang
atas
Pemasan
gan implant
3. Anestesi blok Injeksi Ekstraksi Lidokain injeksi
kuku Pantocain injeksi
Sirkumsis
i
Pencabut
an gigi rahang
atas dan bawah

2. DAFTAR PETUGAS PELAKSANA ANESTESI

NO NAMA PETUGAS PROFESI

1. Dr. Dwija Supriyana Dokter
2. Dr. Tri Lestari Dokter
3. Drg. Isnaini Hadiyati Dokter
4. Sri Sunarni, SST Perawat
5. Sri Wuryani, Amd Kep Perawat
6. Modesty, Amd Kep Perawat
7. Prihartati Perawat
8. Nanik Wahyuni, Amd Kep Perawat
9. Nofko Pradita, Amd Kep Perawat
10. Suprapti, Amd Keb Bidan
11. Sutarmi, Amd Keb Bidan
12. Agustin Sri Untari, SST Bidan
13. Siti Hidayati, Amd Keb Bidan
14. Siti Sholikhah, Amd Keb Bidan
15. Suharmiyatun, Amd Keb Bidan
16. Anik Indarti, SST Perawat Gigi
17. Aroji Isnaniyah Perawat Gigi

Ditetapkan di Bantul
pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS PANDAK II,
dr. F. Sita Murti
Penata TK 1, III/d
NIP. 197605052006042026