SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari Bapak :

Nama :
Alamat :

Menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Bapak

Nurhadi Bin Makruf Bertempat tinggal di Jln. Sumarna RT 015/16 Kel. Cibolang
Kec. Ilir pada hari Senin tanggal 2 Mei 2016 di rumah Jln. Angsa RT 015/16 Kel.
Cibolang Kec. Ilir Samarinda. Dari perkawinannya Nurhadi Bin Makruf dengan
istrinya Nurmiati binti Sahniah telah dilahirkan dan kini masih hidup 4 orang anak.
Ahli waris tersebut yaitu :

1. Baharuddin (Laki-laki), 45 tahun

Demikian kami adalah para ahli waris dari Bapak Nurhadi Bin Makruf.

Apabila Pada kemudian hari keterangan kami ini para ahli waris tidak sesuai,
sehingga terjadi gugatan dari pihak yang lain, maka sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami para ahli waris, sedangkan aparat pemerintah yang turut menandatangani
Surat Keterangan Ahli Waris ini dibebaskan dari segala bentuk tuntutan hukum.

Tangerang, 13 juni 2016

Para Ahli Waris Tersebut :

1. Baharuddin
2. Kurniadi
3. Khalisah
4. Nurmi

Saksi-saksi : Disaksikan :
Ketua RT. ...,
1. A. Rahman ..........

2. M. Malik ..........

3. Subekti .......... H. Aliman