SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Vanny Darmwan

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Tangerang, 09-11-1995
Agama : Katholik
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Citra Raya Blok F1/5R Rt.002-004
Cikupa - Tangerang

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah dengan siapapun baik secara adat, hukum agama, maupun hukum Negara

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan
apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
undang-undang dan hukum yang berlaku.

Tangerang,17 April 2017

Vanny Darmawan