SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ah

li waris dan atau para ahli waris Almarhum
....................
.................
..dengan ini menerangkan dan menyatak
an bahwa seorang laki-laki yang bernama
.................................................. telah me
ninggal dunia pada tanggal ................ dialamat Dusun
............................. Desa .............................
....... Kecamatan ................................... Kabupate
n ........................
yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.
Almarhum ..................................................
semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali
dengan Perempuan yang bernama :
.................................................
, Lahir di ......................., ................
........... Kewarganegar
aan Indonesia,Pekerjaan
........................................
Almarhum dari pernikahan tersebut di
atas mempunyai ana
k/keturunan/ahli waris seb
anyak ..........
............
orang masing-masing bernama :
1. Nama
: .............................................
Tempat, Tgl Lahir
: .............................................
Kewarganegaraan : .............................................
Alamat
: .............................................
2. Nama
: .............................................
Tempat, Tgl Lahir
: .............................................
Kewarganegaraan : .............................................
Alamat
: .............................................
3. Nama
: .............................................
Tempat, Tgl Lahir
: .............................................
Kewarganegaraan : .............................................
Alamat
: .............................................
Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/akhli
waris yang lain selain nama dan atau nama-nama
sebagaimana tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat
dengan sebenarnya diatas kertas
bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
tekanan maupun paksaan dari siapapun
dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan ka
mi tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai

dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi

Pemerintah terlepas dari segala tuntutan
dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami
selaku ahli waris, sela
njutnya untuk diketahui dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karawang, .....................................
Para Akhli waris,
1.
.................................
............
( .............................. )
2.
.................................
...........
( ...............................)
3.
...........................................
( ...............................)
4.
............................
...............
( ...............................)
5.
............................................. (................................)
6.
............................................
( ...............................)
Saksi saksi :
1.
......................................
( .............................. )
2.
......................................
( .............................. )
Ciampel, ................................
Kutapohaci, ...............................
Dikuatkan oleh kami :
Disaksikan dan dibenarkan oleh kami :
CAMAT ......................................
KEPALA DESA ......................................
...................................................
.........................................................