SURAT PERNYATAAN BELUM NINGKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Vanny Darmwan

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Tangerang,
Agama :
Warga Negara : Indonesia
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah dengan siapapun baik secara adat, hukum agama, maupun hukum Negara
dan benar-benar masih Prawan.

Demikian surat pernyataan ini telah saya buat sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan undang-undang dan hukum yang berlaku.

Tangerang,

Vanny Darmawan