00/FO/00/00

No. Rekam Medis :

Nama :
Tanggal Lahir :

TRANSFER PASIEN ANTAR UNIT

( DARI KAMAR BEDAH )
Tanggal Masuk : / / Jam : Tanggal Pindah : / / Jam :
Asal Unit : Unit yang Dituju :
DIISI OLEH DOKTER BEDAH
Diagnosis Pra Bedah : Diagnosis Paska Bedah :

Riwayat alergi Tidak Ya,.................. Skor jatuh :

BB :.................Kg TB :......................cm BSA :..... ................. Resiko jatuh alergi Ringan Sedang Berat
TINDAKAN OPERASI

AoX Time : CPB Time : Circulatory Arrest Time : Ischemic Time:

KEJADIAN PENTING SELAMA TINDAKAN

TRANSFER PASIEN ANTAR UNIT ( DARI KAMAR BEDAH )

Bedah :

Anastesi :

KONDISI PASIEN SAAT PINDAH

Status Hemodinamik
Kesadaran : Dalam pengaruh obat Anastesi Sedasi
Tekanan darah : Sistolik : Mean: Diastolik : Nadi :........Kali/menit Pernafasan :.........Kali/menit
CVP/RA : ...............mmHg PA : LA: SVR: SVRI :
Cardiac Output : Cardiac Index :
Suhu : .................C Saturasi :.....................%
Cara Pindah Menggunakan :
Tempat tidur Brangkar/strecher Inkubator
Hemoglobin : PO2 : PCO2 : HCO3 : Saturasi : BE :
Trombosit : K: Mg : Ca : GDS : ACT :
Cairan yang diberikan (termasuk komponen darah) Terapi IV/SC/IM yang masih diberikan
Jenis cairan Jumlah Nama Obat Dosis
Dopamin
Dobutamin
Packed Red Cell Ephinephrin
Fresh Frozen Plasma Norephinephrin
Trombocyt Nitrogliserin
Fresh Blood Milrinone
Antibiotik
Lain-lain
Total Intake :...........................................ml Total Urine :...........................................ml
Total Pendarahan :...........................................ml Balance Cairan :...........................................ml
ALAT-ALAT TERPASANG
Arteri Line Intra Venous Chateter Central Venous Chateter/RA Line
Naso Gastric Tube (NGT), nomor : IABP ECMO
PA Line/ Swan Genz Kateter Gas Nitride Oxyde Cell Saver
Peritoneal Dialisa Kateter Kateter Urine, nomor :
Endo Tracheal Tube (ETT), nomor : Lokasi : Oral / Nasal*) Kedalaman :........cm
Pace Maker Wir. Rate :................ Sensitivity:................ Lokasi : Ventrikel / Atrium*)
Drain Lokasi Pemasangan : Intra Pleure Kanan / Intra Pleure Kiri / Sub strenal / Intra Perikard *)
1/1
 00/FO/00/00

No. Rekam Medis :

Nama :
Tanggal Lahir :

TRANSFER PASIEN ANTAR UNIT

(DARI KAMAR BEDAH)

DIISI OLEH DOKTER DAN PERAWAT

Asesmen Paska Bedah
Medis Keperawatan

INTEGRITAS KULIT Lokasi

Kemerahan Ya Tidak
TRANSFER PASIEN ANTAR UNIT ( DARI KAMAR BEDAH )

Lecet Ya Tidak
Luka bakar Ya Tidak
Benjolan Ya Tidak
Lain-lain ..................................
Pendamping saat pasien pindah (Tim)
Ya, sebutkan, ...................................
Dokter Anastesi Perawat Anastesi Perfusionis
Dokter Bedah Perawat Bedah
Dokumem yang disertakan
1. Status lengkap Ya Tidak
2. Laporan Operasi Ya Tidak
3. Gelang Identitas Pasien Ya Tidak
4. Gelang Identitas Pasien Ya Tidak
5. Surgical Safety Checklist Ya Tidak
6. Catatan Keperawatan Perioperatif Ya Tidak
7. Status Anastesi Ya Tidak
8. Catatan Perfusi Ya Tidak
9. Hasil Pemeriksaan penunjang Ya Tidak
Foto thorax, Angiografi, ECHO, MSCT
10. Clinical Pathway Ya Tidak
11. Monitoring Transfusi Darah Ya Tidak
12. Obat-obatan yang disertakan Ya Tidak

Pengirim / yang menyerahkan, Penerima

Dokter Anastesi Dokter Bedah Dokter ICCU

( ) ( ) ( )

Perawat Anastesi Perawat Bedah Perawat ICCU

( ) ( ) ( )

1/2