SK Direktur Tentang Kebijakan PMKP (Lampiran)

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA
Jl. Ahmad Yani No.9 Selagalas, Mataram 83237 Nusa Tenggara Barat
Telp. +62(370) 617 7000, 670 000, Fax. +62 (370) 673 666
Email : info@harapankeluarga.co.id, www.harapankeluarga.co.id
Lampiran Keputusan
Direktur Rumah Sakit Harapan Keluarga
Nomor : 353/SK/AKR-PMKP/DIR-INT/I/2017
Tanggal : 13 Januari 2017
Tentang : KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN DI
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan di unit hendaknya senantiasa selalu ditingkatkan dan peningkatan mutu
pelayanan ini harus selalu berorientasi pada keselamatan pasien.
2. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur, operasional
yang berlaku, etika, disiplin profesi dan menghormati hak pasien.
4. Dalam melaksakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
5. Penyedian tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan dan setiap karyawan baru harus
harus mengikuti program orientasi.
6. Untuk mempertahankan dan menigkatkan kompetensi, setiap petugas wajib mengikuti
pelatihan yang diselenggarakan oleh rumah sakit.
7. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
8. Untuk melakasanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal 1 bulan sekali pada minggu pertama.
9. Pencatatan dan pelaporan data dibuat dalam periode waktu tertentu (harian, bulanan,
triwulan, semester dan tahunan,
KEBIJAKAN KHUSUS
I. Kepemimpinan dan Perencanaan
1. Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam:
a. Menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
c. Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik
rumah sakit.
d. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh Direktur
rumah sakit kepada pengelola (governance) / PT Mataram Sentra Medika.
2. Direktur rumah sakit mempunyai peranan kunci untuk memastikan rencana mutu dan
keselamatan membentuk budaya organisasi rumah sakit dan memberi dampak pada
setiap aspek kegiatan. Rencanan ini membutuhkan kolaborasi dan komitmen melalui
Telp. +62(370) 617 7000, 670 000, Fax. +62 (370) 673 666
Lampiran Keputusan
pendekatan multi disiplin. Direktur memastikan dan berpartisipasi dalam program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi:
a. Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang
ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Pendekatan multidisiplin dengan semua bagian/departemen dan unit kerja
pelayanan di rumah sakit dimasukkan dalam program
c. Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait dengan mutu dan
keselamatan, seperti pengendalian mutu di laboratorium klinis, program
manajemen risiko, program manajemen risiko fasilitas, kantor keselamatan pasien
atau kantor dan program lainnya. Program inklusif tentang perbaikan hasil dari
pasien, dibutuhkan karena pasien menerima asuhan dari banyak
bagian/departemen, dan pelayanan dan / atau satuan kerja pelayanan dan
berbagai kategori staf klinis;
d. Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam
dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien.
3. Direktur rumah sakit menetapkan prioritas:
a. Pemilihan prioritas, meliputi: proses utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung
bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan keamanan
lingkungan, Direktur menggunakan data dan informasi yang tersedia untuk
melakukan identfikasi area prioritas. Enam sasaran keselamatan pasien adalah
sebagai berikut:
1) Ketepatan identifikasi pasien,
2) Peningkatan komunikasi yang efektif,
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert medications),
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi,
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan,
6) Pengurangan risiko pasien jatuh.
b. Dalam menetapkan prioritas kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien,
direktur menetapkan salah satu prioritas dari enam sasaran keselamatan pasien.
4. Direktur rumah sakit memahami sistem manajemen data teknologi dan unsur
bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari
evaluasi serta menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya
yang ada.
5. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disampaikan
kepada staf yang dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif, seperti
buletin, papan pengumuman, rapat staf dan melalui kegiatan unit kerja SDM.
Telp. +62(370) 617 7000, 670 000, Fax. +62 (370) 673 666
Lampiran Keputusan
6. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan

pasien.
7. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang diberikan oleh individu yang
berpengetahuan luas dan berkualifikasi (direktur rumah sakit, para manajer, ketua
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan penanggung jawab pengumpul data
yang telah mengikuti diklat).
8. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka.
II. Rancangan Proses Klinik Dan Manajemen

1. Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari system dan
proses sesuai prinsip peningkatan mutu, seperti:
a. Konsisten dengan misi dan rencana organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan
ilmiah dan lain informasi berdasarkan rancangan prkatek klinik
d. Sesuai dengan praktek business yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko
f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit
g. Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem
2. Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis yang digunakan
untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik, sasaran dari rumah sakit adalah:
a. Standarisasi dari proses asuhan klinik
b. Mengurangi risiko didalam proses asuhan klinik, terutama hal-hal yang terkait
dengan tahap pengambilan keputusan
c. Memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif dengan menggunakan sumber
daya secara efisien
d. Secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan tinggi melalui cara-cara
evidence-based
3. Pedoman praktek klinik, clinical care pathways dan protokol klinik adalah relevan
dengan populasi dari pasien dan misinya adalah:
a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien
(termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yang wajib)
b. Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya
Telp. +62(370) 617 7000, 670 000, Fax. +62 (370) 673 666
Lampiran Keputusan
c. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain di organisasi
atau dari norma profesional secara nasional
d. Disetujui secara formal dan resmi
e. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif
f. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways, dan
g. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan
hasil (outcomes)
4. Direktur rumah sakit setiap tahunnya menentukan paling sedikit 5 area prioritas
dengan fokus penggunaan pedoman klinis dan clinical pathways.
5. Rumah sakit melaksanakan pedoman praktek klinis dan clinical pathways di setiap
area prioritas yang ditetapkan, kemudian dapat menunjukkan penggunaan pedoman
klinis dan clinical pathways dan atau protokol klinis tersebut dapat mengurangi
adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes).
III. Pemilihan Indikator Dan Pengumpulan Data

1. Direktur rumah sakit menetapkan indikator kunci/area sasaran untuk:
a. Monitor struktur, proses dan hasil/penilaian (outcomes) dari rencana/program
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
b. Menilai setiap dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik
c. Menilai setiap dari struktur, proses dan outcomes manajemen.
d. Menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien internasional.
2. Direktur rumah sakit bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari indikator
kunci pada area klinik yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu, meliputi:
a. Asesmen terhadap area klinik
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
g. Anestesi dan penggunaan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
j. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
k. Riset klinik
Dari 11 indikator area klinis diatas, Direktur Rumah Sakit menentukan paling sedikit 5
indikator area klinis yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu.
Telp. +62(370) 617 7000, 670 000, Fax. +62 (370) 673 666
Lampiran Keputusan
3. Direktur Rumah Sakit menetapkan indikator terkait dengan upaya manajemen,

meliputi:
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan
c. Manajemen resiko
d. Manajemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staff
g. Demografi pasien dan diagnosis klinik
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staff
Dari setiap indikator area manajemen tersebut diatas, pilih minimal satu indikator
untuk setiap area manajerial. Masing-masing indikator tersebut dibuatkan kamus
indikator.
4. Direktur rumah sakit bertanggung jawab memilih target dari kegiatan yang akan
dinilai dari indikator klinis dan area manajerial tersebut diatas serta menetapkan:
a. Proses, prosedur dan hasil (outcome) dari indikator yang akan dinilai
b. Ketersediaan dari ilmu pengetahuan (science) dan bukti (evidence) untuk
mendukung penilaian
c. Cara penilaian indikator yang dilakukan kemudian diserasikan dengan rencana
menyeluruh dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien
d. Cakupan, metodologi, jadwal dan frekuensi dari penilaian indikator
e. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap efektivitas dari upaya peningkatan mutu
5. Direktur Rumah Sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian yang merupakan
bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Hasil penilaian
disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala
kepada Direktur dan Pemilik Rumah Sakit sesuai struktur Rumah Sakit yang berlaku.
IV. VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN

1. Staf rumah sakit yang memiliki pengalaman klinis atau managerial, pengetahuan dan
keterampilan cukup melakukan pengumpulan data, analisis data serta mengubah
menjadi informasi dengan menggunakan metode dan teknik teknik statistik yang
sesuai kemudian melakukan pelaporan kepada direktur rumah sakit serta kordinator
unit yang bertanggung jawab dan dilakukan tindak lanjut.
Telp. +62(370) 617 7000, 670 000, Fax. +62 (370) 673 666
Lampiran Keputusan
2. Frekuensi analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
3. Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan secara internal dari waktu ke waktu
kemudian membandingkan dengan rumah sakit lain yang sejenis/setara sesuai standar
yang baik dan benar.
4. Rumah Sakit melaksanakan pengintegrasian kegiatan validasi data secara internal
paling sedikit lima dari sebelas indikator klinis ke dalam proses managemen dan
peningkatan mutu yang harus mencakup beberapa elemen penting yang terpercaya,
meliputi :
a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya.
b. Mengumpulkan sampel statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sampel
100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat
kecil jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali.
d. Kalkusi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total
jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang baik akurasi
levelnya 90%.
e. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti
data tidak jelas definisinya)dan tidak dilakukan koreksi.
f. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan.
5. Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas data yang disampaikan ke publik dari
segi mutu dan hasil (outcome) upaya klinik, keselamatan pasien atau tentang hal-hal
lainnya, serta dapat memastikan data yang disampaikan dapat dipertanggung
jawabkan,telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
6. Rumah Sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi :
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang
tuanya.
Telp. +62(370) 617 7000, 670 000, Fax. +62 (370) 673 666
Lampiran Keputusan
7. Direktur rumah sakit menetapkan batas waktu 2x24 jam dalam melakukan analisis
akar masalah RCA (Root Cause Analysis) serta mengambil tindakan terhadap semua
kejadian sentinel yang terjadi berdasarkan hasil RCA (Root Cause Analysis).
8. Rumah sakit melakukan analisis secara intesif terhadap data bila terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau kecendrungan dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
9. Rumah sakit melakukan analisis terhadap hal hal berikut :
a. Semua reaksi tranfusi yang terjadi di rumah sakit.
b. Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit.
c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi sesuai
dengan definisi rumah sakit.
d. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam
keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi.
e. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnose pra dan pasca operasi.
f. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak).
10. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang belum sampai terpapar ke pasien,
serta jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
termasuk medication error/kesalahan obat.
11. Rumah sakit Harapan Keluarga menetapkan proses yang dilakukan untuk pelaporan
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) serta melakukan analisis data dan tindakan yang harus
diambil untuk mengurangi Kejadian Nyaris Cidera (KNC).
12. Rumah sakit membuat rencana atau program guna melaksanakan proses yang
konsisten untuk identifikasi area prioritas, mendokumentasikan peningkatan,perbaikan
mutu dan keselamatan pasien yang dicapai serta mempertahankannya sebagaimana
yang ditetapkan direktur rumah sakit.
13. Direktur rumah sakit menetapkan prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien di
area perbaikan. Serta menyediakan sumber daya manusia atau lainnya pada setiap
area klinis yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
V. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

1. Rumah sakit membuat rencana atau program guna melaksanakan proses yang
konsisten untuk identifikasi area prioritas, mendokumentasikan peningkatan,perbaikan
mutu dan keselamatan pasien yang dicapai serta mempertahankannya sebagaimana
yang ditetapkan direktur rumah sakit.
2. Direktur rumah sakit menetapkan prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien di
area perbaikan. Serta menyediakan sumber daya manusia atau lainnya pada setiap
Telp. +62(370) 617 7000, 670 000, Fax. +62 (370) 673 666
Lampiran Keputusan
area klinis yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
3. Rumah sakit membuat perencanaan dan pengujian serta melakukan perubahan yang
dapat menghasilkan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga data yang
didapat menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif danlanggeng.
4. Rumah sakit membuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan,
melaksanakan perubahan yang berhasil dicapai serta mempertahankannya kemudian
mendokumentasikan perubahan yang berhasil dilakukan tersebut.
5. Direktur rumah sakit menetapkan kerangka acuan program tentang managemen
resiko yang meliputi komponen :
a. Identifikasi dari risiko
b. Menetapkan prioritas risiko
c. Pelaporan tentang risiko
d. Manajemen risiko
e. Penyelidikan KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) dan
f. Manajemen dari hal yang terkait.
6. Rumah Sakit paling sedikit satu kali dalam setahun melaksanakan dan
mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan pro aktif terhadap resiko dalam
salah satu prioritas proses resiko.
7. Direktur rumah sakit menetapkan rancangan ulang berdasarkan hasil analisis dari
proses yang mengandung resiko tinggi.
Ditetapkan di : Mataram,
Pada tanggal 13 Januari 2017
Dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P

Direktur

SK Direktur Tentang Kebijakan PMKP (Lampiran)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Direktur Tentang Kebijakan PMKP (Lampiran)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

pendekatan multi disiplin. Direktur memastikan dan berpartisipasi dalam program

6. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan

II. Rancangan Proses Klinik Dan Manajemen

III. Pemilihan Indikator Dan Pengumpulan Data

3. Direktur Rumah Sakit menetapkan indikator terkait dengan upaya manajemen,

IV. VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN

V. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P

Anda mungkin juga menyukai