PRESENTASI KASUS

KEHAMILAN MULTIPLE

G2P1A0H1 gravid aterm 37-38 minggu + Bekas SC +

Janin Hidup Gameli Intra Uterine Presentasi Bokong-Kepala

Oleh :

Dr.RIZKA ARSIL
Peserta PPDS OBGIN

Pembimbing :
dr. Roni Jaya Putra , SpOG

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD AHMAD DARWIS SULIKI
2016

1
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ... 2

BAB I PENDAHULUAN. 3

BAB II KASUS.5

BAB III TINJAUAN KEPUSTAKAAN.15

BAB IV DISKUSI.27

DAFTAR PUSTAKA ..29

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Insiden
kelahiran bayi kembar telah meningkat dalam 30 tahun terakhir . Pada tahun 2009 ,
terdapat 16 wanita per 1000 melahirkan, terjadi peingkatan dibandingkan pada tahun
1980 yaitu 10 per 1.000 insiden. Terjadinya peningkatan jumlah kelahiran bayi kembar
terutama karena meningkatnya penggunaan teknik reproduksi dibantu , termasuk
fertilisasi in vitro ( IVF ) . Sampai dengan 24 % dari prosedur IVF sukses menghasilkan
kehamilan kembar .
Beberapa kehamilan dikaitkan dengan risiko tinggi bagi ibu dan bayi . Wanita
dengan kehamilan kembar memiliki peningkatan risiko keguguran , anemia , gangguan
hipertensi , perdarahan , persalinan operatif dan penyakit pascakelahiran . Secara
umum, angka kematian ibu terkait dengan kelahiran kembar adalah 2,5 kali lipat
dibandingkan kelahiran tunggal .
Angka kematian janin secara keseluruhan dalam kehamilan kembar lebih tinggi
dibandingkan dengan kehamilan tunggal : pada tahun 2009 angka kematian janin
adalah 12,3 per 1.000 kelahiran kembar dan 31,1 per 1.000 triplet dibandingkan dengan
kehamilan tunggal hanya 5 per 1.000 kelahiran. Risiko kelahiran prematur juga lebih
tinggi pada kehamilan multipel dibandingkan dengan kehamilan tunggal , terjadi pada
50% kehamilan kembar ( 10 % kelahiran kembar terjadi sebelum 32 minggu kehamilan
) . Secara signifikan lebih tinggi angka kelahiran prematur pada kehamilan kembar dan
triplet.
Kehamilan dan persalinan membawa risiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak
sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan
perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Ibu yang
melahirkan bayi kembar akan lebih banyak membutuhkan dukungan, baik itu secara
lahiriah maupun jasmaniah. Kehamilan kembar memang beresiko terhadap persalinan
yang lebih besar dibanding kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang
dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.

3
 Risiko terhadap bayi tergantung pada korionisitas dan amnionisitas kehamilan.
Syndrome twin twin transfusion, paling sering terjadi pada kehamilan kembar. Risiko
tambahan untuk bayi termasuk pembatasan pertumbuhan intrauterin dan kelainan
bawaan . Pada kehamilan kembar , 66 % dari bayi lahir mati yang tidak dapat dijelaskan
terkait dengan berat lahir kurang dari sentil kesepuluh , dibandingkan dengan 39 %
untuk kelahiran tunggal . Kelainan kongenital utama adalah 4,9 % lebih sering terjadi
pada kehamilan kembar dibandingkan kehamilan tunggal .

Karena peningkatan risiko komplikasi , wanita dengan kehamilan kembar

membutuhkan lebih banyak pemantauan dan peningkatan kontak dengan profesional
kesehatan selama kehamilan mereka dibandingkan wanita dengan kehamilan tunggal ,

4
 BAB II
KASUS

Nama : Ny. Silga Kumala Dewi

Umur : 29 tahun
No. RM : 04.01.82
Pendidikan : Tamat D3
Pekerjaan : PNS
Tanggal Masuk : 7 Januari 2016

ANAMNESA :

Seorang pasien wanita usia 29 tahun masuk dari poli kebidanan RSUD Achmad Darwis
Suliki tanggal 7 Januari 2016, pukul 14.00 WIB dengan D/G2P1A0H1 gravid aterm +
bekas SC + Gameli letsu-letkep

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)
Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
HPHT : 20 April 2015 TP: 27 Januari 2016
Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu.
Riwayat hamil muda : mual (-), muntah (-), perdarahan (-).
Antenatal care : ke poli kebidanan teratur setiap 2 bulan sejak awal kehamilan.
Dari hasil pemeriksaan dikatakan os hamil anak kembar
Riwayat menstruasi : menarche umur 13 tahun, siklus haid tidak teratur, 1x30
hari, lamanya 4-6 hari, 2-3 ganti duk/hari, nyeri haid (-).

5
Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat alergi, asma dan penyakit paru lainnya, penyakit darah tinggi,
penyakit kencing manis, penyakit jantung, paru, hati, dan ginjal lainnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat keluarga mempunyai penyakit keturunan, menular dan kejiwaan.

Riwayat Perkawinan : Tahun 2010

Riwayat Kehamilan / Abortus / Persalinan : 2 / 0 / 1

1. 2011, perempuan, 3100 gr, SC ai oligohidramnion, hidup

2. Kehamilan sekarang

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Imunisasi : (-)

Pemeriksaan Fisik

KU : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis Cooperative
Tinggi Badan : 157 cm BB saat ini : 80 kg
BB : 65 kg BMI : 26,4 kg/m2
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,7C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cm H2O, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

6
Thorak :

- Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di LMCS ICS V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
o Kanan : ICS IV parasternal dekstra
o Kiri : ICS II midclavikula sinistra
o Atas : ICS II parasternal sinistra
Auskultasi : bunyi jantung murni reguler, murmur (-)
- Pulmo
Inspeksi : simetris, kiri=kanan
Palpasi : vokal fremitus, kiri=kanan
Perkusi : sonor, kiri=kanan
Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : lihat status obstetrikus

Genitalia : lihat status obstetrikus

Ekstremitas : edema -/-, Refleks Fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-

Status Obstetrikus

Muka : Chloasma gravidarum (+)

Mammae : membesar, tegang, areolla & papilla hiperpigmentasi, colostrum (+)

Abdomen :

Inspeksi : Tampak membuncit sesuai melebihi kehamilan aterm

Linea mediana hiperpigmentasi, sikatrik (+), striae gravidarum

(+)

7
 Palpasi : L1 - Fundus uteri teraba 2 jari di bawah proc xyphideus

Teraba massa massa bulat, besar, noduler pada fundus dan

massa bulat, besar, lenting pada kuadran atas kanan

L2 Teraba tahanan terbesar di kiri dan kanan

L3 teraba massa bulat, besar, noduler, tidak terfiksir dan massa

bulat ,besar, noduler dikuadran kiri bawah

L4 - Tidak dilakukan

TFU: 45 cm TBJ : 4960 gr His : (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal, DJJ I : 141 - 149 x/menit

DJJ II : 150-160 x/menit

Genitalia :

Inspeksi : vulva & uretra tenang, tumor (-), varikoses (-), lividae (+), sikatriks (-)

Vaginal Touche : tidak ada, portio posterior, kaku

Ketuban sulit dinilai

UPD dan UPL : kesan panggul luas

Pemeriksaan Penunjang :
Hasil USG :
Janin hidup gameli intrauterine
Presentasi bokong-kepala
BPD I : 91,6 mm BPD II : 92,6 mm

8
FL I : 75,4 mm FL II : 76,4 mm
AC I : 302 mm AC II : 312 mm
TBA I : 2400 gr TBA II : 2500 gr
Insersi plasenta di corpus depan, grade II-III
AFI : cukup
Kesan : Gravid 36-37 minggu

Laboratorium :
Hb :13,1 gr/dl Trombosit :159.000/mm3
Lekosit :14.370/mm GDS : 90 mg/dl
Hematokrit :38,4 %

Diagnosis : G2P1A0H1 gravid aterm 37-38 minggu + Bekas SC + Gameli

Janin hidup gameli intrauterine letsu-letkep

Sikap :

Kontrol keadaan umum, tanda vital, his, dan DJJ

Informed consent
Antibiotik (Skin test) : inj Ceftazidine 1 gr
Lapor OK dan anastesi

Rencana :

- Rencana SC elektif 8 Januari 2016

Tanggal 8 Januari 2016, pukul 10.00 WIB

Dilakukan SCTPP
Dipecahkan selaput ketuban I
Lahir bayi pertama laki-laki, dengan :
- Berat Badan : 2500 gram
- Panjang Badan : 49 cm
9
 - APGAR Score : 8/9

Dipechkan selaput ketuban II

Lahir bayi kedua laki-laki, dengan
- Berat Badan : 2800 gr
- Panjang Badan : 49 cm
- APGAR Score : 8/9

Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan pada tali pusat, lengkap, 1 buah, ukuran
20x19x3 cm, berat 700 gr, panjang tali pusat 60 cm, insersi parasentralis.
Perdarahan selama tindakan : 250 cc

Diagnosis : P2A0H3 Post SCTPP a.i Gameli letsu-letkep

Ibu dan anak dalam perawatan

Sikap : Awasi Pasca Tindakan

Pasca Tindakan
Jam Waktu TD Nadi Respirasi Suhu TFU Kontraksi Kandung PPV
Uterus Kemih
I 11.00 120/80 82 22 36.8 2 jbpst Baik
11.15 110/80 80 20 2 jbpst Baik
11.30 120/70 80 22 2 jbpst Baik
11.45 120/70 80 20 2 jbpst Baik
II 12.15 110/80 82 20 2 jbpst Baik
36.7
12.45 120/80 82 18 2 jbpst Baik 200cc 1 duk

FOLLOW UP Tanggal 9 Janurari 2016, Pukul 08.00 WIB

Keluhan : Demam (-), perdarahan pervaginam (-), ASI +/+, BAK (+) via kateter, BAB (-)

10
Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis Cooperative
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Respirasi : 20x/menit
Nadi : 80x/menit Suhu : 37C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cm H2O, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorak : Cor dan Pulmo dalam batas normal

Abdomen :

Inspeksi : tampak sedikit membuncit, luka operasi tidak merembes

Palpasi : Fundus uteri teraba 2 jari di bawah pusat, nyeri tekan (-), nyeri lepas
(-), Defense muscular (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : vulva dan uretra tenang, perdarahan pervaginam (-)

Ekstremitas : edema -/-, Refleks Fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-

Diagnosis : P2A0H3 Post SCTPP a.i Gameli letsu-letkep + Nifas hari I

Ibu dan anak baik

11
Sikap :
Kontrol keadaan umum, tanda vital, perdarahan pervaginam
Diet tinggi kalori tinggi protein
Breast care dan vulva hygiene
Mobilisasi bertahap

Terapi :

Inj Ceftazidine 2 x 1 gr, iv

Asam Mefenamat 3 x 500 mg
SF 1 x 1 tab
Vit C 1x1 tab

FOLLOW UP 10 Januari 2016 , Pukul 08.00 WIB

Keluhan : Demam (-), perdarahan pervaginam (-), ASI +/+, BAK (+) via kateter, BAB (-)

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis Cooperative
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Respirasi : 20x/menit
Nadi : 82x/menit Suhu : 37C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cm H2O, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorak : Cor dan Pulmo dalam batas normal

Abdomen :

12
 Inspeksi : Tampak sedikit membuncit, luka operasi tidak merembes
Palpasi : Fundus uteri teraba 2 jari di bawah pusat, nyeri tekan (-), nyeri lepas
(-), Defense muscular (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : vulva dan uretra tenang, perdarahan pervaginam (-)

Ekstremitas : edema -/-, Refleks Fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-

Diagnosis : P2A0H3 Post SCTPP a.i Gameli letsu-letkep + Nifas hari II

Ibu dan anak baik

Sikap :
Kontrol keadaan umum, tanda vital, perdarahan pervaginam
Diet tinggi kalori tinggi protein
Mobilisasi

Terapi :

Inj Ceftazidine 2 x 1 gr, iv

Asam Mefenamat 3 x 500 mg
SF 1 x 1 tab
Vit C 1x1 tab

FOLLOW UP Tanggal 11 Januari 2016, Pukul 08.00 WIB

Keluhan : Demam (-), perdarahan pervaginam (-), ASI +/+, BAK (+), BAB (-)

13
Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis Cooperative
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36.8C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cm H2O, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorak : Cor dan Pulmo dalam batas normal

14
Abdomen :

Inspeksi : Tampak sedikit membuncit, luka operasi baik, kering,

pus (-), darah (-)

Palpasi : Fundus uteri teraba 2 jari di bawah pusat, nyeri tekan (-),
nyeri lepas (-), Defense muscular (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : vulva dan uretra tenang, perdarahan pervaginam (-)

Ekstremitas : edema -/-, Refleks Fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-

Diagnosis : P2A0H3 Post SCTPP a.i Gameli letsu-letkep + Nifas hari III
Ibu dan anak baik

Sikap :
Kontrol keadaan umum, tanda vital, perdarahan pervaginam
Diet tinggi kalori tinggi protein
Ganti verband I
Breast care dan vulva hygiene

Terapi :

Cefixime tab 2x100 mg

Asam Mefenamat 3 x 500 mg
SF 1 x 1 tab
Vit C 1x1 tab

Rencana : Pulang

1
 BAB III
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

GEMELI
Definisi
Kehamilan ganda adalah kehamilan dimana fetus dalam kandungan lebih
dari satu yang biasanya disebabkan karena terjadi fertilisasi 1 ovum oleh 2
sperma yang disebut kembar identik, atau fertilisasi 2 ovum oleh 2 sperma
dalam waktu yang bersamaan yang disebut kembar fraternal. 1
Frekuensi
Menurut hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal
adalah :
Gemelli (2) = 1 : 89
Triplet (3) = 1 : 892
Kuadruplet (4) = 1 : 893
Quintiplet = 1 : 894

Epidemiologi
Insiden kelahiran bayi kembar telah meningkat dalam 30 tahun
terakhir . Pada tahun 2009 , terdapat 16 wanita per 1000 melahirkan,
terjadi peingkatan dibandingkan pada tahun 1980 yaitu 10 per 1.000
insiden. Terjadinya peningkatan jumlah kelahiran bayi kembar terutama
karena meningkatnya penggunaan teknik reproduksi dibantu , termasuk
fertilisasi in vitro ( IVF ) . Sampai dengan 24 % dari prosedur IVF sukses
menghasilkan kehamilan kembar .
Beberapa kehamilan dikaitkan dengan risiko tinggi bagi ibu dan
bayi . Wanita dengan kehamilan kembar memiliki peningkatan risiko
keguguran , anemia , gangguan hipertensi , perdarahan , persalinan
operatif dan penyakit pascakelahiran . Secara umum, angka kematian ibu
terkait dengan kelahiran kembar adalah 2,5 kali lipat dibandingkan
kelahiran tunggal .

2
 Angka kematian janin secara keseluruhan dalam kehamilan kembar
lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan tunggal : pada tahun 2009
angka kematian janin adalah 12,3 per 1.000 kelahiran kembar dan 31,1
per 1.000 triplet dibandingkan dengan kehamilan tunggal hanya 5 per
1.000 kelahiran. Risiko kelahiran prematur juga lebih tinggi pada
kehamilan multipel dibandingkan dengan kehamilan tunggal , terjadi pada
50% kehamilan kembar ( 10 % kelahiran kembar terjadi sebelum 32
minggu kehamilan ) . Secara signifikan lebih tinggi angka kelahiran
prematur pada kehamilan kembar dan triplet.

Faktor Risiko4
Ras
Frekuensi dari kelahiran multijanin sangat bervariasi diantara
berbagai ras dan kelompok etnis. Perbedaan yang mencolok dalam
frekuensi bayi kembar ini mungkin merupakan akibat dari variasi
rasial kadar follicle-stimulating hormone (FSH) (Nylander,1973)
Hereditas
Sebagai penentu terjadinya kehamilan kembar, riwayat keluarga
dari pihak ibu jauh lebih penting daripada riwayat ayahnya.
Usia dan paritas ibu
Angka pembentukan bayi kembar alami memuncak pada usia 37
tahun, ketika stimulasi FSH maksimal meningkatkan angka
pembentukan folikel.
Faktor gizi
Nylander (1971) menunjukkan peningkatan derajat yang jelas
dalam pembentukan janin kembar setara dengan status gizi yang
lebih tinggi yang tercermin pada ukuran ibu. MacGilivray (1986)
juga mendapatkan bahwa kembar dizigot lebih sering dijumpai
pada wanita besar dan tinggi dibanding wanita kecil.2
Gonadotropin Hipofisis
Peningkatan frekuensitas dan angka kembar dizigot yang lebih
tinggi pernah dilaporkan pada wanita yang mengandung dalam 1

3
 bulan setelah menghentikan kontrasepsi oral, tetapi tidak selama
bulan-bulan selanjutnya. Hal ini mungkin disebabkan oleh
pelepasan mendadak gonadotropin hipofisis dalam jumlah yang
lebih besar dibanding biasanya selama siklus spontan pertama
setelah penghentian kontrasepsi hormonal.1
Terapi infertilitas
Induksi ovulasi dengan FSH plus gonadotropin korionik atau
klomifen sitrat sangat meningkatkan kemungkinan ovulasi multipel.

Jenis-jenis Janin Multipel

Tabel 1. Jenis multijanin berdasarkan twin pregnancy dan triplet

pregnancy.

4
 Gambar 1. Tipe multijanin berdasarkan sel ovum.
1. Kehamilan kembar monozigot
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar
monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira kira
sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Kehamilan ini terjadi 1
dari 250 kehamilan.3Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama,
atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran
antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik
satu terhadap yang lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang
lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua
bayi itu berlawanan. Kira kira satu pertiga kehamilan kembar
monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang
kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat
dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1
korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik,
kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.4

5
 Gambar 2. jenis-jenis kembar monozigot

Mekanisme pembentukan yang mendasari terjadinya kembar

monozigot masih belum dipahami sepenuhnya. Trauma ringan pada
blastoista sewaktu prosuder tekhnologi reprodiksi dibantu (assisted
reproductive technology, ART) dapat menyebabkan peningkatan insiden
pembentukan kembar monozigot.
Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada
kapan pemisahan terjadi, seperti yang dapat dilihat pada gambar 2 di
bawah ini;
a. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang
dua mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat
diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau
satu plasenta.
b. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, akan
berkembang dua mudigah, masing masing di kantong amnion yang
berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar diamnion
monokorion.
c. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah
pembuahan, pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu
kantong amnion atau kehamilan kembar monoamnion monokorion.

6
d. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk
diskus embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk
kembar siam.

Gambar 3. Segmentasi pada Monozigotik

7
 Gambar4. Plasenta dan selaput janin kembar monozigot

2. Kehamilan Kembar Dizigot

Kira kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal
dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis
kelaminsama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak anak lain
dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2
amnion. Kadang kadang 2 plasenta menjadi satu.

Gambar 5. Plasenta dan selaput janin kembar dizigotik

8
3. Superfekundasi dan Superfetasi2
Pada superfetasi, di antara pembuahan terdapat selang waktu
selama atau lebih lama daripada satu siklus haid. Superfetasi memerlukan
ovulasi dan pembuahan ketika kehamilan telah terjadi, yang secara teoritis
dimungkinkan selama rongga uterus belum lenyap oleh fusi desidua
kapsularis ke desidua parietalis.
Superfekundasi merujuk kepada pembuahan dua ovum dalam satu
siklus haid tetapi bukan pada koitus yang sama, dan tidak harus oleh
sperma dari pria yang sama.

Gambar 6. Superfekundasi

Pertumbuhan Janin
Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada
janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai
kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan
janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan kecil, mungkin
karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah
plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata
rata 1000 gram lebih ringan daripada janin kehamilan tunggal. Berat
badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari
2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram, dan untuk kuadruplet
kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah

9
kecenderungan terjadinya partus prematus.Selain itu, berat badan kedua
janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50
sampai 1000 gram.
Pada kehamilan dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi
lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus
dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. Dengan demikian,
pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih baik daripada plasenta yang
lainserta janinnya. Demikian juga pada kehamilan kembar monozigotik
pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga
yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain. Pada
kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta yang
satu beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain.
Karena hal ini, setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung
bagian tali pusat yang menuju ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk
menghindarkan perdarahan berasal dari janin yang lain.
Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran
darah yang tidak seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada
hamil muda dapat terjadi berbagai anomaly. Jantung janin yang satu,
karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai jantung serta
system peredaran darah janin yang lain melalui pembuluh pembuluh
darah yang beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang terakhir
terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang
dinamakan akardiakus.
Akardiakus asefalus adalah monstrum yang hanya terdiri atas
panggul dan ekstremitas bawah. Akardiakus akornus adalah monstrum
tanpa badan. Akardiakus amorfus adalah monstrum tanpa bentuk yang
terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimenter dan
diliputi kulit. Bila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih
tua, dapat terjadi sindroma trasnfusi fetal.2 Pada janin yang mendapat
darah lebih banyak terdapat hidramnion, polisitemia, edema dan
pertumbuhan janin yang baik. Janin kedua kecil, menderita anemia,
dehidrasi, oligohidramnion dan mikokardia.

10
 Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami
kelainan. Kadang kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh
terus sampai matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau
masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir, cairan amnion dapat
diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus atau
kompresus).
Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang
normal, sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat
tertinggal dalam uterus yang menyebabkan infeksi dan perdarahan.
Plasenta fetus papiraseus biasanya berwarna putih, keras, fibrotic dan
berbatas tegas.2

Diagnosis Janin Multipel

Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Riwayat kembar pada wanita yang bersangkutan atau keluarganya, usia
ibu yang lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu yang besar berkaitan secara
lemah dengan gestasi multijanin. Pemberian klomifen sitrat atau
gonadotropin cenderung memberikan hasil kembar dizigotik. Pada
pemeriksaan fisik kehamilan dengan multijanin, ukuran uterus biasanya
lebih besar selama trimester kedua daripada yang diperkirakan. Secara
umum, kembar sulit dipalpasi bagian bagian janinnya sebelum trimester
ketiga. Diagnosis kembar dapat ditegakkan dengan palpasi uterus paling
sering karena terdeteksinya dua kepala janin, umumnya di kuadran uterus
yang berbeda. Pada akhir trimester pertama kerja jantung janin dapat
terdeteksi dengan ultrasound Doppler.
Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-
tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:
a. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.
b. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak
disebabkan oleh edema atau obesitas.
c. Polihidramnion
d. Ballotement lebih dari satu fetus

11
 e. Banyak bagian kecil yang teraba
f. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin

Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun,
berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik
hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus
terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe
didapatkan pada trimester kedua.
Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional
hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan
kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol
meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan
pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun
pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang
dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.2

Sonografi
Dengan pemeriksaan sonografi, kantong-kantong gestasi yang terpisah
dini dapat teridentifikasi pada kehamilan kembar. Kemudian masing-
masing kepala janin seharusnya terlihat dalam dua bidang vertikal
sehingga tidak keliru disangka sebagai potongan melintang badan janin
sebagai kepala janin kedua. Dua kepala janin atau dua abdomen idealnya
terlihat dalam bidang gambar yang sama untuk menghindari pemindaian
janin yang sama dan menganggapnya janin kembar.
Menentukan jumlah janin dapat dilakukan mulai pada saat kantong gestasi
terbentuk (usia gestasi 4-5 minggu) . Kehamilan multiple, kita
menentukannya bila ditemukan adanya kantong kehamilan lebih dari satu
, atau kita menemukan yolk sac yang lebih dari satu. Apabila kita
menemukan pada trimester I, harus dikonfirmasi lagi pada pemeriksaan
selanjutnya. Dalam memeriksa kehamilan multiple, kita harus dapat
menentukan khorionitas dan amnionitas, dimana hal ini akan berhubungan

12
dengan adanya komplikasi pada saat melahirkan. Amnionitas dapat
dilihat dari jumlah amnionnya. Sedangkan khorionitas dapat dilihat dari
batas / sekat antara kedua amnion, apabila batasnya memiliki ketebalan
>2mm (sering disebut (lambda sign) maka kehamilan tersebut memiliki
dua khorion, namun jika kurang dari 2 mm, (sering disebut T sign), makan
kehamilan tersebut memiliki satu khorion.

Gambar 7. Penampilan USG monokorionik (kiri) dan dichorionic

(kanan) kehamilan kembar pada 12 minggu kehamilan. Perhatikan
bahwa, dalam kedua jenis, tampaknya ada massa plasenta tunggal
tetapi dalam jenis dichorionic terdapat perpanjangan dari jaringan
plasenta ke dasar intertwin membran , membentuk lambda sign.

13
 Pemeriksaan radiologis
Foto sinar-X abdomen ibu dapat membantu jika belum diketahui pasti
jumlah janin pada kehamilan dengan jumlah janin banyak. Namun,
radiografi tidak bermanfaat dan dapat menyebabkan kesalahan diagnosis
jika terdapat hidramnion, obesitas, gerakan janin selama pemotretan, atau
waktu pajanan yang kurang sesuai. Selain itu tulang janin sebelum 18
minggu kurang radioopak sehingga mungkin tidak terlihat jelas.

Pemeriksaan biokimia
Belum ada pemeriksaan biokimia yang dapat diandalkan untuk
mengidentifikasi janin multipel. Kadar gonadotropin korion manusia dalam
plasma dan di urin, secara rata-rata, lebih tinggi daripada yang ditemukan
pada janin tunggal.

Diagnosis Banding
1. Polihidramnion. Polihidramnion dapat menyertai kehamilan kembar,
kadang kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan
yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi dapat
menentukan apakah pada polihidramnion ada kehamilan kembar atau
tidak
2. Mola Hidatidosa
3. Tumor abdomen dalam kehamialan,: mioma uteri, tumor ovarium

Penatalaksanaan Antepartum Kehamilan Kembar2

Untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada
kehamilan dengan penyulit kembar, penting diperhatikan bahwa :
1. Pelahiran neonatus yang terlalu kurang bulan dicegah.
2. Hambatan pertumbuhan janin diidentifikasi dan janin yang terkena
dilahirkan sebelum sekarat.
3. Trauma janin selama persalinan dan pelahiran harus dihindari.
4. Tersedia perawatan neonatus intensif.

14
 Diet

Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial
pada wanita dengan janin multipel jelas lebih tinggi. Konsumsi kalori perlu
ditingkatkan lagi sebanyak 300 kkal/hari. Dianjurkan suplementasi dengan
besi 60 sampai 100 mg/hari disertai asam folat 1 mg/hari.
Surveilans Antepartum

Pemeriksaan sonografis serial biasanya dilakukan sepanjang trimester

ketiga untuk memantau peryumbuhan janin. Penilaian volume cairan
amnion juga penting. Pengukuran volume cairan amnion dapat dilakukan
dengan indeks cairan amnion (amniotic fluid index, AFI). Seperti pada
janin tunggal, kantong vertikal terdalam di masing-masing kuadran diukur,
tanpa memandang lokasi membran penyekat. AFI ,8 cm di bawah
persentil ke-5 atau >24 cm di atas persentik ke 95 dianggap abnormal
untuk usia gestasi 28 sampai 40 minggu. Jika AFI keseluruhannya
abnormal maka perlu ditentukan kantong mana yang terlibat dan seberapa
parah kelainanya secara kuantitatif.
Pencegahan Persalinan Kurang Bulan

Persalinan kurang bulan sering terjadi pada kehamilan multijanin dan

dapat mempersulit 50 persen kehamilan kembar, 75 persen triplet, dan 90
persen kuadraplet. Beberapa teknik telah digunakan untuk memperlama
gestasi multijanin.
Tirah baring
Untuk mengurangi persalinan kurang bulan pada wanita dengan janin
multipel telah dianjurkan pembatasan aktivitas fisik, pulang kerja lebih dini,
kunjungan ke petugas kesehatan dan pemeriksaan sonografik yang lebih
sering.
Kortikosteroid untuk pematangan paru
Terapi Tokolitik
Terapi progesteron
Cerlage serviks

15
Letak dan Presentasi Janin
Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih
banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi
posisi dan janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah
kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak
sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang
paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan
presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong,
keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi
bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu. 1,2

16
 Gambar 8. macam-macam letak dan presentasi janin gemeli

Proses Persalinan
Penyulit persalinan dan pelahiran kebih sering ditemukan pada janin
multipel dibanding pada janin tunggal. Penyulit-penyulit tersebut antara
lain persalinan kurang bulan, disfungsi kontraksi uterus, kelainan
presentasi, prolapsus tali pusat, pemisahan kurang bulan plasenta dan
perdarahan pascapartum dini.

17
 Rekomendasi untuk penanganan intrapartum mencakup2 :
1. Sepanjang persalinan, ibu harus dijaga oleh dokter/bidan yang terlatih.
Dilakukan pemantauan elelktronik eksternal yang terus menerus. Jika
selaput ketuban telah pecah dan serviks membuka maka biasanya
dilakukan evaluasi simultan janin yang terbawah dengan monitor internal
dan janin lainnya dengan monitor eksternal.
2. Tersedianya produk darah untuk transfusi.
3. Pemasangan sistem infus yang mampu menyalurkan cairan secara cepat.
Tanpa perdarahan pasien diberikan larutan ringer laktat atau dekstrosa
dengan kecepatan 60-125 mL/jam
4. Tersedianya dokter kandungan yang terampil dalam identifikasi bagian-
bagian janin intrauterus dan dalam manipulasi janin intrauterus.
5. Mesin sonografi yang siap digunakan untuk membantu mengevaluasi
posisi dan status janin yang tersisa setelah janin pertama lahir.
6. Adanya petugas anestesia berpengalaman yang siap dipanggil
seandainya diperlukan bedah caesar.

Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang.

Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka
pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan
untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan pada kepala bayi.
Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal
untuk mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak
memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan
perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. Ibu dianjurkan
meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian
bawah janin masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat sampai ke
dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I.
Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur,
terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak
terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan
obstetrik karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu.

18
 Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak
berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin
dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak
kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. Seksio sesaria pada
kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam letak lintang,
prolaps funikuli, dan plasenta previa.
Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas.
Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang
belum masuk benar dalam rongga panggul ke atas untuk memungkinkan
janin yang lain lahir lebih dulu.
Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini
janin I dalam letak sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah
bokong lahir, dagu janin I tersangkut pada leher dan dagu janin II. Bila
keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi atau seksio
sesaria menurut keadaan janin.
Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi
fundus uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka
plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin i.v. Kala IV diawasi secara
cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum dapat diketahui dini
dan penanggulangannya dilakukan segera.
Interval Kelahiran
Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15
menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5
menit setelah bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat
menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari 30
menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena
berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta
sebelum bayi II dilahirkan.

Komplikasi (1,5)
Pada Ibu :
Anemia

19
 Hipertensi
Partus prematurus
Atonia uteri dan Perdarahan pasca persalinan

Pada Janin :
Prematuritas
Hyalin Membran Disease (HMD)
Asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal

Prognosis
Prognosis lebih buruk dibandingkan persalinan pada presentasi belakang
kepala.

Prognosa lebih buruk oleh karena:

o Perkiraan besar anak sulit ditentukan sehingga sulit diantisipasi
terjadinya peristiwa after coming head.
o Kemungkinan ruptura perinei totalis lebih sering terjadi.

20
 BAB VI

DISKUSI

Pada presentasi kasus ini dilaporkan seorang pasien wanita dengan

usia 29 th, masuk dari poli kebidanan tanggal 7 Januari 2016 jam 14.00
WIB dan didiagnosa sebagai G2P1A0H1 Gravid aterm 37-38 minggu +
Bekas SC + Gameli Letsu-Letkep. Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang, didapatkan usia kehamilan aterm, kondisi janin
baik dimana DJJ I 141-149x/mnt, DJJ II 150-160 x/mnt, janin I presentasi
bokong, janin II presentasi kepala . Ada beberapa masalah yang perlu
dibicarakan pada pasien ini, yaitu :

1. Masalah penegakkan diagnosa

2. Masalah penatalaksanaan

Penegakkan Diagnosa

Pasien masuk ke RS dan didiagnosa sebagai G2P1A0H1 Gravid

aterm 37-38 minggu + Bekas SC + Gameli Letsu-Letkep. Adapun sebagai
dasar diagnosis Pada pasien ini adalah sbb:

Pemeriksaan Abdomen : teraba lebih dari dua bagian besar janin

pada uterus, ditemukan 2 Detak jantung janin

Pemeriksaan USG :

Janin hidup gameli intrauterine

Presentasi bokong-kepala
BPD I : 91,6 mm BPD II : 92,6 mm
FL I : 75,4 mm FL II : 76,4 mm
AC I : 302 mm AC II : 312 mm
TBA I : 2400 gr TBA II : 2500 gr
Insersi plasenta di corpus depan, grade II-III
AFI : cukup
Kesan : Gravid 36-37 minggu + Gameli letsu-letkep

21
Penatalaksanaan

Pada kasus ini, cara persalinan yang dipilih adalah secara seksio

secarea, selain dikarenakan pasien bekas SC, kelainan letak dan

presentasi kedua janin juga menjadi bahan pertimbangan. Pada kasus ini,

presentasi janin pertama adalah presentasi bokong, kemudian presentasi

janin kedua adalah presentasi kepala, ditakutkan jika persalinan dilakukan

pervaginam, ditakutkan terjadinya interlocking pada kedua kepala janin

sesaat setelah bagian terbawah janin I lahir.

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III,

Cetakan kedelapan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawihardjo,2006. p386-97
2. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestation. William
Obstetrik, 22st USA. Prentice Hall International,1 2005, p 510-30
3. Childrenss Hospital of the Kings Daughter. Multiple Pregnancy.
Available from: www.
Chkd.org/High_Risk_Pregnancy/multiple.asp
4. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestation. William
Obstetrik, 22st USA. Prentice Hall International,1 2005, p 870-
879
5. Mochtar R. KehamilanGanda. SinopsisObstetri.
PenerbitBukuKedokteran EGC. 1998, p350-365
6. Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin
tranfusion syndrome.eproud Med 46:480,2001
7. Hanafiah, T.M. Plasenta Previa. Sumatera Utara. USU digital
library. 2004.
8. Widjanarko, Bambang. Persalinan pada Persentasi Sungsang.
Jakarta. 2009.

23