FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)

TAHUN 2017

Hal : Permohonan Beasiswa Kepada Yth :

Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Rektor Universitas Mulawarman
Di-
SAMARINDA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Chairul Ikhwan
Tempat/Tgl. Lahir : Pasir, 28 Februari 1996
Alamat Rumah/Kost : Jl. Rajawali Dalam 3, No. 53 RT. 011
No. HP : 0852-5208-8388
Fakultas/Program Studi : Teknik / Teknik Geologi
Semester : 6 (Enam)
NIM : 1409085010
IPK : 3,69
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : Edy Sohiran dan Muryati
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan
Alamat dan No. Telp orang tua : Jl. Cempaka RT. 014 Sepaku 2, PPU. (0813-5041-3940)

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)
Tahun 2017 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan
Kartu Rencana Studi (KRS);
2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali;
3. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari Sumber lain yang diketahui oleh Pimpinan
Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan;
4. Surat Pernyataan melampirkan persyaratan Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) sesuai dengan
Pedoman yang berlaku diketahui oleh Pejabat Perguruan Tinggi;
5. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya pada bidang Ko-Kurikuler dan/atau ekstra Kulikuler
(jika memiliki)
6. Fotokopi Kartu Keluarga ;
7. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas;
8. Fotokopi Transkrip Nilai dengan IPK paling rendah 3.00 yang disahkan oleh Pimpinan Perguruan
Tinggi;
9. Surat Keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang ;
10. Fotokopi buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan masih
aktif serta di copy dengan terang/jelas.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon,

Chairul Ikhwan
NIM. 1409085010