Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. NAMA : DEDY SETIAWAN


UMUR : 41 TAHUN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : WIRASWASTA
ALAMAT : JL. BATIN TARAK NO. 5 RT 03/01 MUARA BASUNG
HUBUNGAN KELUARGA` : ORANG TUA KANDUNG
PIHAK PERTAMA ( I )

2. NAMA : H. ABINU HAJAR


UMUR : 64 TAHUN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : WIRASWASTA
ALAMAT : JL. BATIN TARAK NO. 6 RT 03/01 MUARA BASUNG
HUBUNGAN KELUARGA` : KAKEK
PIHAK PERTAMA ( II )

Dengan ini saya selaku pihak pertama (DEDY SETIAWAN) memberi kuasa kepada pihak
kedua (H. ABINU HAJAR) selaku kakeknya untuk membawa anak saya ke Melaka, guna
melakukan pemeriksaan kesehatan di Pantai Hospital Melaka.

NAMA : REDIKA REGINA CINDY


UMUR/ JENIS KELAMIN : 15 TAHUN
NO. PASSPORT : A 7457723

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebenar-benarnya/ seperlunya.

Muara Basung, 25 September 2017

Pembuat Surat Kuasa (I) Pihak Pertama Penerima Kuasa (II) Pihak Kedua

DEDY SETIAWAN H. ABINU HAJAR

Anda mungkin juga menyukai