Dengan ini saya selaku pihak pertama (DEDY SETIAWAN) memberi kuasa kepada pihak
kedua (H. ABINU HAJAR) selaku kakeknya untuk membawa anak saya ke Melaka, guna
melakukan pemeriksaan kesehatan di Pantai Hospital Melaka.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebenar-benarnya/ seperlunya.
Pembuat Surat Kuasa (I) Pihak Pertama Penerima Kuasa (II) Pihak Kedua