PERJANJIAN KERJASAMA

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO

TENTANG

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO

NOMOR:
NOMOR: 119 / /RSDS/PGB-B/2012

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Pontianak pada hari Kamis tanggal
satu bulan Maret tahun 2012, oleh dan antara :

1. dr. Sugito Wonodirekso,M.S Dekan Fakultas Kedokteran & Ilmu Kesehatan Universitas
Tanjungpura yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Jendral A Yani Pontianak dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili Universitas
Tanjungpura selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. dr. Gede Sandjaja, Sp. OT (K), Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso
yang berkedudukan dan berkantor di jalan Dokter Soedarso No.1 Pontianak dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili Rumah Sakit Umum
Daerah Dokter Soedarso, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK terlebih dahulu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

A. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional (Lembaran negara RI Nomor 78, lembaran Negara RI Nomor:4301);
B. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009, Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
5063);
C. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara RI
Tahun 2009 Nomor 124 dan tambahan lembaran Negara RI Nomor 5044
D. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(lembaran Negara RI Tahun 1996 Nomor 49, tambahan lembaran Negara RI Nomor
3637);
E. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan atas
peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan
Pendidikan (Lembaran Negara RI Tahun 2010 nomor 112, tambahan lembaran negara RI
Nomor 5157);
F. Keputusan Presiden Republik Indonesia 40 Tahun 2001 tentang Pedoman Kelembagaan
dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah.
G. Peraturan Gubernur Kalimantan Barat Nomor 71 Tahun 2008 tentang Tugas Pokok,
Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso (Berita Daerah
Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2008 Nomor 71.
 Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk membuat dan
menandatangani perjanjian kerjasama tentang Praktek Klinik Keperawatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Dokter Soedarso, selanjutnya disebut Perjanjian dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam perjanjian kerjasama ini, yang dimaksud dengan:

a. Praktek adalah Praktek Klinik Nyata dalam bidang Keperawatan
b. Mahasiswa adalah Mahasiswa Program Studi Keperawatan Universitas Tanjungpura
c. Pembimbing Praktek adalah seorang fungsional di bidangnya yang dianggap mampu
membimbing di bidangnya, ditunjuk dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso
d. Sarana dan prasarana rumah sakit adalah segala fasilitas yang tersedia di ruang
perawatan yang ada kaitannya dengan pelaksanaan Praktek Klinik Keperawatan
e. Rumah sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
Perjanjian kerjasama ini dimaksudkan untuk memberikan pedoman dalam pelaksanaan
Praktek Klinik Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso dengan tujuan
meningkatkan mutu pendidikan dan pengembangan sumber daya manusia di bidang
kesehatan umumnya dan upaya meningkatkan afektif, kognitif serta psikomotor perawat
untuk meningkatkan profesionalisme Keperawatan.

BAB III
LINGKUP KERJASAMA

Pasal 3
Sarana dan Prasarana Rumah Sakit serta Pembimbing Praktek

PIHAK PERTAMA memanfaatkan sarana dan prasarana Rumah Sakit serta

memberdayakan Pembimbing Praktek PIHAK KEDUA dalam melaksanakan kegiatan
Praktek Klinik Keperawatan

Pasal 4
Tata Cara Pelaksanaan

(1) PIHAK PERTAMA memberitahukan kepada PIHAK KEDUA paling lambat 1 (satu)
bulan sebelum Praktek Klinik Keperawatan dimulai disertai dengan petunjuk tehnis
pelaksanaannya.
(2) Perencanaan praktek dan garis-garis besar pengajaran praktek dibuat oleh PIHAK
PERTAMA.
(3) Kriteria peserta ditentukan PIHAK PERTAMA sedangkan jumlah peserta, waktu dan
tempat praktek ditentukan bersama oleh KEDUA BELAH PIHAK.
 Pasal 5
Pengawasan

(1) PIHAK KEDUA melalui Pembimbing Praktek menyelenggarakan, memantau dan

menetapkan evaluasi hasil Praktek Klinik Keperawatan kepada PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK PERTAMA mengadakan supervisi dan pemantauan kemampuan mahasiswa
selama melaksanakan Praktek Klinik Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Dokter
Soedarso.

Pasal 6
Ketenagaan

(1) Pembimbing Praktek selama kegiatan Praktek Klinik Keperawatan PIHAK PERTAMA,
ditunjuk oleh PIHAK KEDUA dengan memperhatikan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso.
(2) Dalam rangka pelaksanaan ujian praktek, penunjukan penguji praktek yang berasal dari
Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso diajukan oleh PIHAK KEDUA untuk
selanjutnya ditetapkan PIHAK PERTAMA dengan suatu Surat Keputusan

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 7
Hak dan Kewajiban Pihak Kedua

(1) PIHAK KEDUA berhak untuk mendapatkan pembayaran biaya Praktek Klinik
Keperawatan dari PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK KEDUA berhak memberikan sanksi kepada mahasiswa yang melakukan
pelanggaran ketentuan dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah
Dokter Soedarso dengan sepengetahuan PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA berhak menolak praktek kerja mahasiswa PIHAK PERTAMA jika
PIHAK PERTAMA tidak mengindahkan ketentuan pasal 4 ayat 1, lahan praktek tidak
memungkinkan karena beban pembimbing Praktek dan daya tampung ruang perawatan
sudah maksimal atau alas an lainnya yang dapat dipertanggung jawabkan secara
hukum.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban memfasilitasi PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan
Praktek Klinik Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso.
(5) PIHAK KEDUA berkewajiban menyampaikan hasil evaluasi praktek mahasiswa kepada
PIHAK PERTAMA sesuai dengan format evaluasi yang disediakan oleh PIHAK
PERTAMA.
(6) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan biaya ganti rugi kerusakan sarana dan prasarana
rumah sakit sebagai akibat langsung kesalahan dan kelalaian mahasiswa PIHAK
PERTAMA dalam melaksanakan praktek kepada PIHAK KEDUA
 Pasal 8
Hak dan Kewajiban Pihak Pertama

(1) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan Praktek Klinik Keperawatan dan ujian praktek
di lahan praktek yang telah disepakati dengan PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan bantuan Pembimbing Praktek dari PIHAK
KEDUA dalam rangka memantau dan mengevaluasi pelaksanaan praktek mahasiswa
PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan bantuan penguji praktek dari PIHAK KEDUA
dalam rangka melakukan ujian praktek mahasiswa PIHAK PERTAMA.
(4) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya Praktek Klinik Keperawatan kepada
PIHAK KEDUA
(5) PIHAK PERTAMA berkewajiban mengganti biaya kerusakan sarana dan prasarana
Rumah Sakit sebagai akibat langsung kesalahan dan kelalaian mahasiswa PIHAK
PERTAMA dalam melaksanakan praktek kepada PIHAK KEDUA
(6) PIHAK PERTAMA berkewajiban membuat petunjuk tehnis praktek dan garis-garis
besar program pengajaran praktek untuk diberikan kepada PIHAK KEDUA.

BAB V
PEMBIAYAAN DAN PEMBAYARAN

Pasal 9
Biaya Praktek

(1) PIHAK PERTAMA akan dikenakan biaya atas pelaksanaan Praktek Klinik Keperawatan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso dengan besaran biaya yang disepakati
oleh KEDUA BELAH PIHAK.
(2) Besaran biaya Praktek Klinik Keperawatan Sesuai Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan
Barat Nomor 12 Tahun 2005 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit
Umum Daerah Dokter Soedarso.

Pasal 10
Tata Cara Pengajuan Tagihan

(1) PIHAK KEDUA mengajukan tagihan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 7
(tujuh) hari pada saat dimulainya pelaksanan Praktek Klinik Keperawatan PIHAK
PERTAMA.
(2) Pengajuan tagihan kepada PIHAK PERTAMA dengan mengajukan rincian tarif sesuai
dengan waktu dan jumlah mahasiswa praktek.

Pasal 11
Tata Cara Pembayaran

(1) PIHAK PERTAMA membayar biaya Praktek Klinik Keperawatan kepada PIHAK
KEDUA paling lambat 7 (tujuh) hari setelah diterimanya rincian tarif dengan
menunjukan bukti setor kepada PIHAK KEDUA melalui seksi pendidikan dan penelitian
bidang pengembangan Rumah Sakit Umum Dokter Soedarso.
(2) Pembayaran dilakukan kepada PIHAK KEDUA dengan cara setoran tunai melalui Kasir
Penerima Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso.

BAB VI
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Pasal 12
(1) Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal ditanda tangani oleh kedua belah pihak dan
berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun atau berakhir pada tanggal 2012 s/d 2015
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, para
pihak sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang perjanjian ini
(3) Apabila selambat-lambanya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya
perjanjian tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA untuk memperpanjang
jangka waktu perjanjian maka perjanjian ini secara otomatis berakhir.

BAB VII
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
Pasal 13

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu PIHAK bersadarkan hal-hal sebagai berikut
ini :
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri perjanjian ini
dimana pengakhiran perjanjian akan berlaku efektif pada tanggal ditanda
tanganinya persetujuan pengakhiran tersebut
b. PIHAK lainnya melanggar ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini
(wanprestasi) dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk
memperbaikinya setelah menerima Surat Peringatan sebanyak 3 (tiga) kali
berturut-turut dengan tenggang waktu minimal masing-masing 5 (lima) Hari
Kerja. Pengakhiran berlaku efektif seketika pada tanggal diterbitkannya surat
pemberitahuan pengakhiran perjanjian dari PIHAK yang dirugikan.
(2) Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan hak-hak dan kewajiban-kewajiban yang
telah timbul dan belum dipenuhi serta belum diselesaikan oleh salah satu PIHAK
terhadap PIHAK lainnya.
(3) PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan pasal 1267
Kitab Undang-undang Hukum Perdata sejauh mana yang mensyaratkan adanya suatu
putusan hakim/ pengadilan terlebih dahulu untuk pembatalan/ pengakhiran suatu
perjanjian.

BAB VIII
FORCE MAJEURE

Pasal 14
(1) Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini salah satu pihak mengalami keterlambatan
atau gagal melaksanakan perjanjian ini karena force majeure, maka pihak yang
mengalaminya wajib memberitahukan kepada pihak lainya selambat-lambatnya 14
(empat belas) hari setelah terjadinya force majeure tersebut.
(2) Force majeure dalam perjanjian ini adalah terjadinya hal-hal yang diluar kendali kontrol
dari salah satu pihak seperti peperangan, blockade, pemberontakan, kebakaran,
sabotase, epidemik, atau bencana alam seperti banjir, gempa bumi dan hal-hal lain
diluar kemauan dan kemampuan kedua pihak.
(3) Apabila force majeure tersebut terjadi sehingga para pihak dalam perjanjian ini tidak
dapat melaksanakan perjanjian ini maka para pihak akan menyelesaikan secara
musyawarah.

BAB IX
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal 15

(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan
mufakat oleh para pihak.
(2) Apabila para pihak tidak berhasil mencapai mufakat maka para pihak sepakat untuk
menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Pontianak.

BAB X
PEMBERITAHUAN

Pasal 16

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan atau pernyataan atau persetujuan yang
wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya dalam
pelaksanaan perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara
langsung atau melalui faximile dan dialamatkan kepada:

a. PIHAK PERTAMA ; PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

DAN ILMU KESEHATAN JL JENDRAL A YANI TELEPON 0561-765342, 583865,
732500 FAX 0561-765342, 583865
b. PIHAK KEDUA ; RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO, Jalan Dokter
Soedarso No.1 Pontianak Kode Pos-78124 Provinsi Kalimantan Barat,Telepon 0561-
737701, Fax 0561-732077, 736528.

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku
tanda terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui faximile dianggap telah
diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex
dan konfirmasi faximile pada pengiriman faximile.
 BAB XI
KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 17
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan disepakati oleh kedua belah pihak
dalam suatu addendum dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.
Demikianlah perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama
bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditandatangani para pihak.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Dekan Fakultas Kedokteran & Ilmu Kesehatan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Universitas Tanjungpura Dokter Soedarso

dr. Sugito Wonodirekso,MS dr. GEDE SANDJAJA, Sp. OT (K)

NIP.19481012 197501 1 001 Pembina Utama Muda
NIP.19550609 198011 1 003