PELAPORAN DAN PENCATATAN KELAHIRAN BAYI

UPTD PUSKESMAS SURADE

BULAN : OKTOBER 2017

FORMULIR 1

URAIAN

NO
NOMOR KARTU USIA BERAT
NIK ANAK NAMA BAYI JENIS TEMPAT JENIS
NAMA ORANG TUA KELUARGA ALAMAT JELAS GESTASI BADAN
(jika ada) KELAMIN (minggu) LAHIR KELAHIRAN
(KK) (gram)

1 IRA/AGUS SUKARATA L 39 Sukabumi 2700 NORMAL

2 SULASTRI/RANDI SALAERIH L 39 Sukabumi 2900 NORMAL
3 IMAS/OKI PANIISAN L 40 Sukabumi 2300 NORMAL
4 RESTI/NANDANG SURADE L 39 Sukabumi 4000 NORMAL
5 IRMA/DINDIN PANIISAN P 38 Sukabumi 2700 NORMAL
6 RIRIS/ADE KATEU L 40 Sukabumi 3800 NORMAL
7 RATNI/ROJALI DANGDEUR I L 38 Sukabumi 3900 NORMAL
8 ERNI/LUKMAN BABAKAN GADOG L 39 Sukabumi 3400 NORMAL
9 ROHMAH/BADRU CIGUHA L 39 Sukabumi 3200 NORMAL
10 RANI/AHID DANGDEUR KULON L 38 Sukabumi 3400 NORMAL
11 YENI/SOPIAN SINDANG PALAY L 39 Sukabumi 2900 NORMAL
12 DEWI/WANDI PANYINDANGAN P 38 Sukabumi 2900 NORMAL
13 SANTI/AGUS TEGAL LOA P 39 Sukabumi 3800 NORMAL
14 IRA/NANUNG SURADE P 40 Sukabumi 3700 NORMAL
15 JUJUN/RUSYANDI TEGAL LOA P 41 Sukabumi 2700 NORMAL
16 SALAMAH/HENDRI CIBEUNTEUR L 39 Sukabumi 3900 NORMAL
17 IKA/HENDRI CIBEUNTEUR P 38 Sukabumi 3300 NORMAL
18 NURYATI/ATIN CAKIAL L 39 Sukabumi 3200 NORMAL
19 SYARIAH/ABUDIN PS NANGKA L 40 Sukabumi 3500 NORMAL
20 RESTU/ROHADI CAKIAL L 40 Sukabumi 3200 NORMAL
21 RENI/MAMAN CBR 2 P 37 Sukabumi 3100 NORMAL
22 RISKA/YOGA CBR 2 L 40 Sukabumi 3700 NORMAL
23 BETHARI/RIPAN CIDADAP L 39 Sukabumi 2800 NORMAL
24 IDA/UJANG LEGOK PICUNG L 38 Sukabumi 2800 NORMAL
25 SUMI/ERHAN BJ HAUR P 39 Sukabumi 3000 NORMAL
26 IDA/ASEP BJ HAUR P 38 Sukabumi 3100 NORMAL
27 SUSI/CEPI CIPANCUR P 38 Sukabumi 3000 NORMAL
28 ENI/MUSLIH BJ HAUR P 39 Sukabumi 3400 NORMAL
29 TUTI/DEDI KARANG TENGAH L 38 Sukabumi 2700 NORMAL
30 AYU/BUDIMAN BJ HAUR P 39 Sukabumi 3200 NORMAL
31 TITA/JUHERDI CILOA P 36 Sukabumi 4500 NORMAL
32 DEWI/DIDIN CIRONGGA L 37 Sukabumi 3200 NORMAL
33 LINDA/ANAS SUMUR 3 L 36 Sukabumi 3000 NORMAL
34 ANIS/AGUS SUMUR 3 P 37 Sukabumi 3100 NORMAL
35 ELIT/ENDI BANJARAN P 37 Sukabumi 3000 NORMAL
36 DESI/RIAN GANET L 36 Sukabumi 3500 NORMAL
37 LUSVITA/ASEP PANGSOR P 38 Sukabumi 3000 NORMAL
38 ST.SUNESTI/TEDI PASIR GALING P 39 Sukabumi 3000 NORMAL
39 MASLIAH/INJAS MARANGINAN L 39 Sukabumi 3200 NORMAL
40 MISIH/ABEN PASIR GALING P 38 Sukabumi 3000 NORMAL
41 ITA/MUSLIH MANGKALAYA P 39 Sukabumi 2800 NORMAL
42 MUSTIKA/ASEP SP.KARET P 38 Sukabumi 2600 NORMAL
43 YAYAT/ASEP CITARAJE P 39 Sukabumi 2800 NORMAL
44 FENTI/UJUM BOJES P 38 Sukabumi 3400 NORMAL
45 WIWIN/NURODIN CIGADOG P 39 Sukabumi 3100 NORMAL
46 JAMILAH/ENO CILALAY L 38 Sukabumi 3000 NORMAL
47 ERNI/ANDIS CILALAY L 39 Sukabumi 3200 NORMAL
48 NENEG/DENI CILALAY L 38 Sukabumi 2600 NORMAL

Mengetahui Telah di Verifikasi oleh :

Kepala UPTD Puskesmas Surade Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes NIP : 197805052003122008
NIP : 19600826 198803 1 003
 N PENCATATAN KELAHIRAN BAYI
D PUSKESMAS SURADE
ULAN : OKTOBER 2017

URAIAN

PANJA
NG TEMPAT
TANGGAL LAHIR BAYI PERSALINAN
(cm)
10/1/2017 50 BPM
10/1/2017 50 BPM
10/3/2017 49 BPM
10/6/2017 52 BPM
10/10/2017 48 BPM
10/13/2017 51 BPM
10/13/2017 50 BPM
10/13/2017 50 BPM
10/16/2017 47 BPM
10/16/2017 51 BPM
10/18/2017 50 BPM
10/20/2017 50 BPM
10/21/2017 50 BPM
10/24/2017 51 BPM
10/30/2017 48 RUMAH PASIEN
10/10/2017 51 BPM
10/9/2017 50 BPM
10/17/2017 49 BPM
10/1/2017 49 PUSTU
10/17/2017 49 PUSTU
10/21/2017 49 BPM
10/14/2017 51 BPM
10/17/2017 50 BPM
10/1/2017 48 BPM
10/25/2017 50 BPM
10/10/2017 50 BPM
10/6/2017 50 BPM
10/17/2017 50 BPM
10/9/2017 48 BPM
10/14/2017 50 BPM
10/20/2017 52 BPM
10/22/2017 51 BPM
10/4/2017 50 BPM
10/5/2017 51 BPM
10/2/2017 50 BPM
10/7/2017 51 BPM
10/4/2017 50 BPM
10/28/2017 49 BPM
10/26/2017 49 BPM
10/25/2017 49 BPM
10/30/2017 48 RS JPK
10/25/2017 48 BPM
10/2/2017 49 BPM
10/1/2017 50 BPM
10/14/2017 51 BPM
10/16/2017 49 BPM
10/27/2017 51 BPM
10/16/2017 48 BPM
 PELAPORAN DAN PENCATATAN KELA
UPTD PUSKESMAS SURAD
BULAN : OKTOBER 2017

FORMULIR 2

URAIAN
NO
NOMOR KARTU CARA
NAMA IBU/SUAMI ALAMAT JELAS
KELUARGA (KK) PERSALINAN

1 IRA/AGUS SUKARATA NORMAL

2 SULASTRI/RANDI SALAERIH NORMAL
3 IMAS/OKI PANIISAN NORMAL
4 RESTI/NANDANG SURADE NORMAL
5 IRMA/DINDIN PANIISAN NORMAL
6 RIRIS/ADE KATEU NORMAL
7 RATNI/ROJALI DANGDEUR I NORMAL
8 ERNI/LUKMAN BABAKAN GADOG NORMAL
9 ROHMAH/BADRU CIGUHA NORMAL
10 RANI/AHID DANGDEUR KULON NORMAL
11 YENI/SOPIAN SINDANG PALAY NORMAL
12 DEWI/WANDI PANYINDANGAN NORMAL
13 SANTI/AGUS TEGAL LOA NORMAL
14 IRA/NANUNG SURADE NORMAL
15 JUJUN/RUSYANDI TEGAL LOA NORMAL
16 SALAMAH/HENDRI CIBEUNTEUR NORMAL
17 IKA/HENDRI CIBEUNTEUR NORMAL
18 NURYATI/ATIN CAKIAL NORMAL
19 SYARIAH/ABUDIN PS NANGKA NORMAL
20 RESTU/ROHADI CAKIAL NORMAL
21 RENI/MAMAN CBR 2 NORMAL
22 RISKA/YOGA CBR 2 NORMAL
23 BETHARI/RIPAN CIDADAP NORMAL
24 IDA/UJANG LEGOK PICUNG NORMAL
25 SUMI/ERHAN BJ HAUR NORMAL
26 IDA/ASEP BJ HAUR NORMAL
27 SUSI/CEPI CIPANCUR NORMAL
28 ENI/MUSLIH BJ HAUR NORMAL
29 TUTI/DEDI KARANG TENGAH NORMAL
30 AYU/BUDIMAN BJ HAUR NORMAL
31 TITA/JUHERDI CILOA NORMAL
32 DEWI/DIDIN CIRONGGA NORMAL
33 LINDA/ANAS SUMUR 3 NORMAL
34 ANIS/AGUS SUMUR 3 NORMAL
35 ELIT/ENDI BANJARAN NORMAL
36 DESI/RIAN GANET NORMAL
37 LUSVITA/ASEP PANGSOR NORMAL
38 ST.SUNESTI/TEDI PASIR GALING NORMAL
39 MASLIAH/INJAS MARANGINAN NORMAL
40 MISIH/ABEN PASIR GALING NORMAL
41 ITA/MUSLIH MANGKALAYA NORMAL
42 MUSTIKA/ASEP SP.KARET NORMAL
43 YAYAT/ASEP CIJUMRE NORMAL
44 FENTI/UJUM BOJES NORMAL
45 WIWIN/NURODIN CIGADOG NORMAL
46 JAMILAH/ENO CILALAY NORMAL
47 ERNI/ANDIS CILALAY NORMAL
48 NENEG/DENI CILALAY NORMAL

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Surade

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes

NIP : 19600826 198803 1 003
RAN DAN PENCATATAN KELAHIRAN BAYI
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : OKTOBER 2017

URAIAN

TEMPAT PENOLONG KOMPLIKASI FREKUENSI BERAT BADA

GPA SAAT
PERSALINAN KELAHIRAN KEHAMILAN ANC MELAHIRKAN
BPM G1P0A0 Bidan 6 58
BPM G2P1A0 Bidan 6 63
BPM G2P1A0 Bidan 6 65
BPM G3P2A0 Bidan 6 68
BPM G1P0A0 Bidan 5 70
BPM G2P1A0 Bidan 6 67
BPM G4P3A0 Bidan 5 69
BPM G3P2A0 Bidan 5 72
BPM G1P0A0 Bidan 6 70
BPM G1P0A0 Bidan 6 65
BPM G3P2A0 Bidan 6 68
BPM G2P1A0 Bidan 6 67
BPM G2P1A0 Bidan 5 68
BPM G4P3A0 Bidan 7 69
RUMAH PASIEN G3P2A0 Bidan 7 62
BPM G3P2A0 Bidan 5 60
BPM G2P1A0 Bidan 6 61
BPM G1P0A0 Bidan 7 60
PUSTU G2P1A0 Bidan 6 59
PUSTU G1P0A0 Bidan 7 58
BPM G3P2A0 Bidan 8 65
BPM G2P1A0 Bidan 9 74
BPM G1P0A0 Dokter SPOG Sungsang+Kpk 9 50
BPM G3P2A0 Paraji 5 50
BPM G1P0A0 Bidan 5 55
BPM G1P0A0 Bidan 8 60
BPM G1P0A0 Bidan 5 60
BPM G2P1A0 Bidan 5 55
 BPM G2P1A0 Bidan 4 65
BPM G1P0A0 Bidan 5 70
BPM G2P1A0 Bidan 4 66
BPM G2P1A0 Bidan 4 73
BPM G2P1A0 Bidan 4 57
BPM G1P0A0 Bidan 4 55
BPM G4P3A0 Bidan 4 65
BPM G1P0A0 Bidan 4 55
BPM G1P0A0 Bidan 4 60
BPM G1P0A0 Bidan 4 58
BPM G4P3A0 Bidan 4 62
BPM G2P1A0 Bidan Serotinus 4 50
RS JPK G3P2A0 Bidan 4 58
BPM G3P2A0 Bidan 4 55
BPM G4P3A0 Bidan 5 66
BPM G3P2A0 Bidan 6 61
BPM G2P1A0 Bidan 4 62
BPM G2P1A0 Bidan 3 63
BPM G2P1A0 Bidan 2 50
BPM G2P1A0 Bidan 3 55

Telah di Verifikasi oleh :

Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 197805052003122008
YI

KOMPLIKASI
PERSALINAN
 Telah di Verifikasi oleh :
Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 197805052003122008
 PELAPORAN DAN PENCATATAN KEMATIAN IBU
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : OKTOBER 2017
FORMULIR 3
URAIAN

NO NOMOR KARTU TANGGAL

ALAMAT JELAS NAMA IBU SEBAB MENINGGAL PERIODE MENINGGAL TEMPAT MENINGGAL
KELUARGA KEMATIAN

1
2
3
4
5
NIHIL
6

Mengetahui Telah di Verifikasi oleh :

Kepala UPTD Puskesmas Surade Bidan Koordinator

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 19600826 198803 1 003 NIP : 197805052003122008
 PELAPORAN DAN PENCATATAN KEMATIAN NEONATAL, BAYI DA
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : OKTOBER 2017
FORMULIR 4
URAIAN

NO NAMA ORANG NOMOR KARTU NAMA JENIS

KELUARGA ALAMAT JELAS NIK ANAK
TUA ANAK KELAMIN
(KK)

1 DEWI/RUDI DS.JAGAMUKTI ALBI L

2

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Surade

TRESNA SETIA PERMANA ,M.M.Kes

NIP : 19600826 198803 1 003
ATIAN NEONATAL, BAYI DAN BALITA
MAS SURADE
TOBER 2017

RAIAN

BERAT
TANGGAL BADAN SEBAB TEMPAT KET
MENINGGAL BAYI/ANAK MENINGGAL MENINGGAL
(gram)

10/24/2017 TUMOR TESTIS RS SYAMSUDIN SH

Telah di Verifikasi oleh :

Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 197805052003122008