PELAPORAN DAN PENCATATAN KELAHIRAN BAYI

UPTD PUSKESMAS SURADE

BULAN : MEI 2017

FORMULIR 1

URAIAN
NO
NOMOR KARTU USIA BERAT
NIK ANAK NAMA BAYI JENIS TEMPAT JENIS
NAMA ORANG TUA KELUARGA ALAMAT JELAS GESTASI BADAN
(jika ada) KELAMIN (minggu) LAHIR KELAHIRAN TANGGAL LAHIR
(KK) (gram)
1 STEFI/DERI DANGDEUR KULON L 39 Sukabumi 3500 NORMAL 1/5/2017
2 HANDSIFAH/JAMIL DANGDEUR II L 38 Sukabumi 2900 NORMAL 2/5/2017
3 NURALIFAH/YANDI SALAEURIH L 38 Sukabumi 3000 NORMAL 1/5/2017
4 NURELAH/IPAN SURADE L 40 Sukabumi 4000 NORMAL 9/5/2017
5 ANTI/DASEP BATU SUHUNAN P 40 Sukabumi 3800 VACUM 3/5/2017
6 RESA/SANDI NAGRAK L 39 Sukabumi 4000 SC 4/5/2017
7 SARIPAH/ANGGA DANGDEUR II P 39 Sukabumi 3100 NORMAL 11/5/2017
8 RISKA/YUDI SURADE KATEU P 40 Sukabumi 3800 NORMAL 8/5/2017
9 RITA/SUDRAJAT DANGDEUR II L 38 Sukabumi 2800 NORMAL 14/5/2017
10 RATNA/SUNAR CIMUNCANG L 37 Sukabumi 2800 SUNGSANG 16/5/2017
11 SITI M/ASEP PANIISAN L 38 Sukabumi 2900 NORMAL 17/5/2017
12 MARYATI/TUDIN DANGDEUR II P 39 Sukabumi 3300 NORMAL 21/5/2017
13 IRA/GATOT DANGDEUR II L 38 Sukabumi 3400 NORMAL /5/2017
14 IJAN/SUPRIATNA CIMUNCANG P 39 Sukabumi 3400 NORMAL 23/5/2017
15 WINDI/TEDI GOTONG ROYONG L 39 Sukabumi 3500 VACUM 10/5/2017
16 RANIS/TUJI SINDANG PALAY P 37 Sukabumi 2400 NORMAL 20/5/2017
17 WINDA/RIPAL NAGRAK P 40 Sukabumi 3000 NORMAL 19/5/2017
18 DEWI/IRMAN SURADE WETAN L 40 Sukabumi 3100 VACUM 11/5/2017
19 IDAH/ANI DANGDEUR TENGAH P 38 Sukabumi 3300 NORMAL 31/01/2017
20 WATI/AMRAN BANJARAN P 38 Sukabumi 2800 NORMAL 2/5/2017
21 RONIS/IAD CIRONGGA P 36 Sukabumi 2100 NORMAL 4/5/2017
22 ASRI/HANDI CIRONGGA L 38 Sukabumi 2700 NORMAL 12/5/2017
23 NIA/IRPAN BALAI DESA L 37 Sukabumi 3000 NORMAL 11/5/2017
24 RANI/HEMI CILOA L 37 Sukabumi 3800 NORMAL 16/5/2017
25 INTAN/JALAL SINDANG HAYU 2 P 36 Sukabumi 2500 NORMAL 16/5/2017
26 RENI/SULTON CILOA P 37 Sukabumi 3300 NORMAL 18/5/2017
27 SUWINDA/YANA BANJARSARI L 38 Sukabumi 3300 NORMAL 17/5/2017
28 LISNAWATI/SOLIHIN GANET P 37 Sukabumi 3100 NORMAL 20/5/2017
29 IRAWATI/EDEN KARANG TENGAH L 39 Sukabumi 3100 NORMAL 17/5/2017
30 DESI/UJANG PASEKON L 38 Sukabumi 3400 NORMAL 9/5/2017
31 INA/ASEP BOJONG HAUR P 38 Sukabumi 3700 NORMAL 10/5/207
32 YULI/SUTIAWAN BOJONG HAUR L 38 Sukabumi 3600 NORMAL 5/5/2017
33 YANTI/CEPI BOJONG HAUR P 38 Sukabumi 2900 NORMAL 23/5/2017
34 SUSI/MARDI CIPANCUR L 38 Sukabumi 3000 NORMAL 5/5/2017
35 YASUR/NASRU BALANDONGAN L 38 Sukabumi 3800 NORMAL 5/5/2017
36 MEGA/ELISTON JAGAMUKTI L 38 Sukabumi 2750 NORMAL 13/5/2017
37 IMAS/MADRAIS BANJARSARI L 39 Sukabumi 3200 NORMAL 18/5/2017
38 ANI/JENAL BANJARSARI L 38 Sukabumi 3200 NORMAL 13/5/2017
39 ENTIN/TEDI BADAK PUTIH L 37 Sukabumi 3300 NORMAL 21/5/2017
40 ELI/DEDEM CIGADOG L 38 Sukabumi 3200 NORMAL 10/5/2017
41 AILAWATI/DACE PAMOYANAN P 39 Sukabumi 3200 NORMAL 2/5/2017
42 DODOY/ROSIDAH CIPEUTEUY P 39 Sukabumi 3000 NORMAL 7/5/2017
43 NURJANAH/YANA CILIMUS P 40 Sukabumi 2500 NORMAL 22/5/2017
44 MASAMAN/MUBDI CIGARU L 39 Sukabumi 3400 NORMAL 12/5/2017
45 RENI/MASKON CIGADOG L 38 Sukabumi 3500 NORMAL 1/5/2017
46 ELA/SUANDA CILALAY L 39 Sukabumi 3100 NORMAL 3/5/2015
47 IRA/ADVENT LINGGAJAYA P 38 Sukabumi 4500 NORMAL 16/5/2017
48 NENIH/JAJANG MARANGINAN L 40 Sukabumi 3000 NORMAL 1/5/2017
49 RENI/BUDI CIJUMRE P 38 Sukabumi 3500 NORMAL 2/5/2017
50 SINTA/MISBAH CILALAY L 40 Sukabumi 4400 NORMAL 17/5/2017
51 SIPA/YUSUP CINANGERANG L 38 Sukabumi 3800 NORMAL 4/5/2017
52 SUMI/IYUS CIMAHI L 38 Sukabumi 3000 NORMAL 12/5/2017
53 MARYATI/BEBEN CIMAHI L 40 Sukabumi 3000 NORMAL 17/5/2017
54 LINA/ASEP CINANGERANG L 30 Sukabumi 2000 NORMAL 6/5/2017
55 ASTI/ABDULOH CIBEUNTEUR P 40 Sukabumi 3000 NORMAL 29/5/2017
56 LINDA/AMSAR CIBEUNTEUR L 40 Sukabumi 3500 NORMAL 30/5/2017
57 NONENG/SAMBAS CIKARO P 38 Sukabumi 3900 NORMAL 1/5/2017
58 ST.SOLIHAT/UCEP PASIR IPIS P 39 Sukabumi 3200 NORMAL 7/5/2017
59 IKA/DEDI LEUWI KENIT L 40 Sukabumi 3100 NORMAL 9/5/2017
60 NINA/HENDRI CIKUPA L 38 Sukabumi 2600 NORMAL 11/5/2017
61 ERNI/ULFI CILEDEG P 38 Sukabumi 4000 NORMAL 28/5/2017
62 LISNA/SOLIHIN PASIR IPIS P 39 Sukabumi 2600 NORMAL 28/5/2017

Mengetahui Telah di Verifikasi oleh :

Kepala UPTD Puskesmas Surade Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes NIP : 197805052003122008
NIP : 19600826 198803 1 003
 Mengetahui Telah di Verifikasi oleh :
Kepala UPTD Puskesmas Surade Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes NIP : 197805052003122008
NIP : 19600826 198803 1 003
ENCATATAN KELAHIRAN BAYI
SKESMAS SURADE
AN : MEI 2017

URAIAN

PANJANG TEMPAT
BAYI PERSALINAN
(cm)
50 BPM
49 BPM
50 BPM
50 BPM
51 RS
51 RS
50 BPM
51 BPM
48 BPM
47 BPM
50 BPM
51 BPM
51 BPM
50 BPM
50 RS
47 BPM
50 RS
50 BPM
49 BPM
48 BPM
47 RS
48 BPM
50 BPM
50 BPM
48 BPM
50 BPM
50 BPM
50 BPM
49 BPM
49 BPM
51 BPM
50 BPM
49 BPM
50 BPM
51 BPM
54 RS
49 BPM
48 BPM
49 BPM
51 BPM
50 BPM
50 BPM
48 BPM
51 BPM
52 BPM
51 BPM
53 BPM
50 BPM
49 BPM
52 BPM
49 BPM
49 RS
49 BPM
35 RS
49 BPM
49 BPM
50 BPM
48 BPM
48 BPM
47 BPM
51 BPM
48 BPM
 PELAPORAN DAN PENCATATAN KELA
UPTD PUSKESMAS SURAD
BULAN : MEI 2017

FORMULIR 2

URAIAN
NO
NOMOR KARTU CARA
NAMA IBU/SUAMI ALAMAT JELAS
KELUARGA (KK) PERSALINAN

1 STEFI/DERI DANGDEUR KULON NORMAL

2 HANDSIFAH/JAMIL DANGDEUR II NORMAL
3 NURALIFAH/YANDI SALAEURIH NORMAL
4 NURELAH/IPAN SURADE NORMAL
5 ANTI/DASEP BATU SUHUNAN VACUM
6 RESA/SANDI NAGRAK SC
7 SARIPAH/ANGGA DANGDEUR II NORMAL
8 RISKA/YUDI SURADE KATEU NORMAL
9 RITA/SUDRAJAT DANGDEUR II NORMAL
10 RATNA/SUNAR CIMUNCANG SUNGSANG
11 SITI M/ASEP PANIISAN NORMAL
12 MARYATI/TUDIN DANGDEUR II NORMAL
13 IRA/GATOT DANGDEUR II NORMAL
14 IJAN/SUPRIATNA CIMUNCANG NORMAL
15 WINDI/TEDI GOTONG ROYONG VACUM
16 RANIS/TUJI SINDANG PALAY NORMAL
17 WINDA/RIPAL NAGRAK NORMAL
18 DEWI/IRMAN SURADE WETAN VACUM
19 IDAH/ANI DANGDEUR TENGAH NORMAL
20 WATI/AMRAN BANJARAN NORMAL
21 RONIS/IAD CIRONGGA NORMAL
22 ASRI/HANDI CIRONGGA NORMAL
23 NIA/IRPAN BALAI DESA NORMAL
24 RANI/HEMI CILOA NORMAL
25 INTAN/JALAL SINDANG HAYU 2 NORMAL
26 RENI/SULTON CILOA NORMAL
27 SUWINDA/YANA BANJARSARI NORMAL
28 LISNAWATI/SOLIHIN GANET NORMAL
29 IRAWATI/EDEN KARANG TENGAH NORMAL
30 DESI/UJANG PASEKON NORMAL
31 INA/ASEP BOJONG HAUR NORMAL
32 YULI/SUTIAWAN BOJONG HAUR NORMAL
33 YANTI/CEPI BOJONG HAUR NORMAL
34 SUSI/MARDI CIPANCUR NORMAL
35 YANI/NASRU BALANDONGAN NORMAL
36 MEGA/ELISTON JAGAMUKTI NORMAL
37 IMAS/MADRAIS BANJARSARI NORMAL
38 ANI/JENAL BANJARSARI NORMAL
39 ENTIN/TEDI BADAK PUTIH NORMAL
40 ELI/DEDEM CIGADOG NORMAL
41 AILAWATI/DACE PAMOYANAN NORMAL
42 DODOY/ROSIDAH CIPEUTEUY NORMAL
43 NURJANAH/YANA CILIMUS NORMAL
44 MASAMAN/MUBDI CIGARU NORMAL
45 RENI/MASKON CIGADOG NORMAL
46 ELA/SUANDA CILALAY NORMAL
47 IRA/ADVENT LINGGAJAYA NORMAL
48 NENIH/JAJANG MARANGINAN NORMAL
49 RENI/BUDI CIJUMRE NORMAL
50 SINTA/MISBAH CILALAY NORMAL
51 SIPA/YUSUP CINANGERANG NORMAL
52 SUMI/IYUS CIMAHI NORMAL
53 MARYATI/BEBEN CIMAHI NORMAL
54 LINA/ASEP CINANGERANG NORMAL
55 ASTI/ABDULOH CIBEUNTEUR NORMAL
56 LINDA/AMSAR CIBEUNTEUR NORMAL
57 NONENG/SAMBAS CIKARO NORMAL
58 ST.SOLIHAT/UCEP PASIR IPIS NORMAL
59 IKA/DEDI LEUWI KENIT NORMAL
60 NINA/HENDRI CIKUPA NORMAL
61 ERNI/ULFI CILEDEG NORMAL
62 LISNA/SOLIHIN PASIR IPIS NORMAL

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Surade

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes

NIP : 19600826 198803 1 003
ORAN DAN PENCATATAN KELAHIRAN BAYI
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : MEI 2017

URAIAN

TEMPAT PENOLONG KOMPLIKASI FREKUENSI BERAT BADA

GPA SAAT
PERSALINAN KELAHIRAN KEHAMILAN ANC MELAHIRKAN
BPM G3P2A0 Bidan 4 58
BPM G2P1A0 Bidan 5 60
BPM G6P5A0 Bidan 6 62
BPM G3P2A0 Bidan 5 65
RS G4P3A0 Dokter 5 63
RS G1P0A0 Dokter 6 60
BPM G1P0A0 Bidan 6 55
BPM G2P1A0 Bidan 5 61
BPM G1P0A0 Bidan 6 52
BPM G1P0A0 Bidan SUNGSANG 6 50
BPM G1P0A0 Bidan 5 57
BPM G3P2A0 Bidan 4 68
BPM G5P4A0 Bidan 5 63
BPM G1P0A0 Bidan 6 59
RS G2P1A0 Dokter 5 60
BPM G2P1A0 Bidan 5 60
RS G1P0A0 Dokter 6 58
BPM G1P0A0 Bidan 6 55
BPM GPA Bidan 6 59
BPM G1P0A0 Bidan 4 50
RS G2P1A0 Dokter 5 55
BPM G1P0A0 Bidan 6 48
BPM G2P1A0 Bidan 7 56
BPM G1P0A0 Bidan 8 57
BPM G1P0A0 Bidan 6 61
BPM G1P0A0 Bidan 5 64
BPM G2P1A0 Bidan 4 65
BPM G1P0A0 Bidan 6 59
BPM G2P1A0 Bidan 7 60
BPM G2P1A0 Bidan 8 75
BPM G2P1A0 Bidan 8 59
BPM G2P1A0 Bidan 7 58
BPM G1P0A0 Bidan 7 60
BPM G2P1A0 Bidan 7 57
BPM G2P1A0 Bidan 7 60
RS G1P2A0 Bidan 8 48
BPM G3P2A0 Bidan 9 52
BPM G1P0A0 Bidan 7 50
BPM G4P3A0 Bidan 8 55
BPM G2P1A0 Bidan 7 60
BPM G2P1A1 Bidan 6 70
BPM G2P1A2 Bidan 5 75
BPM G1P0A0 Bidan 7 65
BPM G4P3A0 Bidan 7 59
BPM G1P0A0 Bidan 7 71
BPM G1P0A0 Bidan 6 72
BPM G2P1A0 Bidan 5 67
BPM G2P1A0 Bidan 4 55
BPM G1P0A0 Bidan 4 60
BPM G1P0A1 Bidan 4 52
BPM G2P1A0 Bidan 4 48
RS G3P2A0 Bidan 4 57
BPM G1P0A0 Bidan 4 60
RS G2P1A0 Bidan 4 65
BPM G1P0A0 Bidan 4 62
BPM G2P1A0 Bidan 4 65
BPM G2P1A1 Bidan 4 68
BPM G1P0A0 Bidan 4 60
BPM G2P1A0 Bidan 4 64
BPM G2P1A1 Bidan 4 56
BPM G2P1A2 Bidan 4 62
BPM G2P1A3 Bidan 4 58

Telah di Verifikasi oleh :

Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 197805052003122008
BAYI

KOMPLIKASI
PERSALINAN

PERDARAHAN

BBLR+PERDARAHAN
 KPD

IUFD

Telah di Verifikasi oleh :

Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 197805052003122008
 PELAPORAN DAN PENCATATAN KEMATIAN IBU
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : APRIL 2017
FORMULIR 3
URAIAN

NO NOMOR KARTU TANGGAL

ALAMAT JELAS NAMA IBU SEBAB MENINGGAL PERIODE MENINGGAL TEMPAT MENINGGAL
KELUARGA KEMATIAN

1
2
3
4
5
NIHIL
6

Mengetahui Telah di Verifikasi oleh :

Kepala UPTD Puskesmas Surade Bidan Koordinator

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 19600826 198803 1 003 NIP : 197805052003122008
 PELAPORAN DAN PENCATATAN KEMATIAN NEONATAL, BAYI DAN
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : MEI 2017
FORMULIR 4
URAIAN

NO NAMA ORANG NOMOR KARTU NAMA JENIS

KELUARGA ALAMAT JELAS NIK ANAK
TUA ANAK KELAMIN
(KK)

1 LINA/ASEP CINANGERANG P
2 HERNI/DEDE DANGDEUR KULON BY.SHILVIA P
3
4
5

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Surade

TRESNA SETIA
PERMANA,M.MKes
NIP : 19600826 198803 1 003
TIAN NEONATAL, BAYI DAN BALITA
AS SURADE
EI 2017

IAN

BERAT
TANGGAL BADAN SEBAB TEMPAT KET
MENINGGAL BAYI/ANAK MENINGGAL MENINGGAL
(gram)

5/5/2017 2000 IUFD RS Jampang kulon

17/5/2017 Pneumonia RS Syamsudin S.H

Telah di Verifikasi oleh :

Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 197805052003122008