PELAPORAN DAN PENCATATAN KELAHIRAN BAYI

UPTD PUSKESMAS SURADE

BULAN : JANUARI 2016
FORMULIR 1
URAIAN

NO NOMOR KARTU USIA BERAT

NIK ANAK NAMA BAYI JENIS TEMPAT JENIS
NAMA ORANG TUA KELUARGA ALAMAT JELAS GESTASI BADAN
(jika ada) KELAMIN LAHIR KELAHIRAN TANGGAL LAHIR
(KK) (minggu) (gram)
1 SULASTRI/ALEK PASIR GALING P 38 Sukabumi 2600 NORMAL 2/1/2017
2 KOMAS/LUKMAN CIJUMRE P 40 Sukabumi 3000 NORMAL 1/1/2017
3 RISA/SUGANA SENGKOL L 39 Sukabumi 3700 NORMAL 3/1/2017
4 WARNI/WAHYUDIN CINANGERANG L 39 Sukabumi 1600 NORMAL 1/1/2017
5 RANI/DUDEN SIMPANG KARET P 38 Sukabumi 2800 NORMAL 16/1/2017
6 WISMAT/MIRANDA CINANGERANG L 39 Sukabumi 3000 NORMAL 17/1/2017
7 DEDE/AGUS CINANGERANG P 38 Sukabumi 3000 NORMAL 12/1/2017
8 ST KULSUM/RUDI SIMPANG KARET P 39 Sukabumi 3200 NORMAL 24/1/2017
9 CINDI/PIKRI SIMPANG KARET P 40 Sukabumi 2800 NORMAL 24/1/2017
10 TINAH/NURDIN CINANGERANG P 40 Sukabumi 3400 NORMAL 10/1/2017
11 SANTI/HENDAR MANGKALAYA P 38 Sukabumi 3200 NORMAL 7/1/2017
12 SILVA/ADIGUNA SIMPANG KARET P 39 Sukabumi 3000 NORMAL 25/1/2017
13 LESLI/SOLIHIN CIKAKAK L 39 Sukabumi 2900 NORMAL 1/1/2017
14 RINI/WANDI CIMUNCANG P 40 Sukabumi 2900 NORMAL 2/1/2017
15 ST AISYAH/ILHAM SALAEURIH P 40 Sukabumi 3300 NORMAL 2/1/2017
16 RISNA/LISKI SURADE L 38 Sukabumi 2700 NORMAL 4/1/2017
17 ST MASRIPAH/WILDAN DANGDEUR 1 L 38 Sukabumi 3700 NORMAL 5/1/2017
18 RESTI/SANDI DANGDEUR 2 P 40 Sukabumi 3300 NORMAL 6/1/2017
19 YANI/AGUS SALAEURIH L 39 Sukabumi 3500 NORMAL 6/1/2017
20 RENI/JAMHARI CIHIDEUNG L 39 Sukabumi 3200 NORMAL 7/1/2016
21 ST KURNIA/DUDEN NAGRAK P 38 Sukabumi 3500 NORMAL 8/1/2017
22 ST MARYAM/SUGENG CIGUHA L 40 Sukabumi 3500 SC 20/1/2017
23 YETI/JALAL BABAKAN KARANG P 38 Sukabumi 3000 NORMAL 18/1/2017
24 HJ FIKRI/ABDULOH SURADE P 39 Sukabumi 3800 SC 12/1/2017
25 HENI/IRMAN SURADE L 40 Sukabumi 3000 NORMAL 29/1/2017
26 SUNARTI/ENDANG CISUREN L 38 Sukabumi 3400 NORMAL 2/1/2017
27 PUTRI JAYANTI/USMAN CISUREN P 37 Sukabumi 3400 NORMAL 11/1/2017
28 ROHATI/NENDI BOJONGLOA L 38 Sukabumi 3000 NORMAL 15/1/2017
29 AI RINA/BERI NARINGGUL L 38 Sukabumi 2600 NORMAL 7/1/2017
30 INTAN/SURYADI PASIR BALAY L 39 Sukabumi 3700 NORMAL 28/1/2017
31 AI SUSANTI/RIKI BOJONG LOA P 38 Sukabumi 3500 NORMAL 31/12/2016
32 RESTI/USEP KARANG TENGAH L 38 Sukabumi 3200 NORMAL 2/1/2017
33 TIRA/SURYADI KARANG TENGAH L 38 Sukabumi 3200 NORMAL 24/1/2017
34 NENG PUSPITA/MAJDUDIN CIKADU P 39 Sukabumi 3200 NORMAL 2/1/2017
35 ENTIN/ERUS CISARUA P 38 Sukabumi 3400 NORMAL 3/1/2017
36 SATIMAH/ARBI CIKADU L 39 Sukabumi 3500 NORMAL 8/1/2017
37 AISAH/ARIP CIBEUNTEUR L 37 Sukabumi 3400 NORMAL 5/1/2017
38 MARYATI/ENGKUS CAKIAL P 40 Sukabumi 4000 NORMAL 21/1/2017
39 WULAN/HENDA PASIR IPIS L 39 Sukabumi 3500 NORMAL 5/1/2017
40 ACOH/YANA CIKUPA P 37 Sukabumi 3500 NORMAL 4/1/2017
41 LENI/HERI CIHAURKUNING L 39 Sukabumi 3000 NORMAL 31/12/2017
42 ELA/ANAS CIHAURKUNING L 40 Sukabumi 3400 NORMAL 17/1/2017
43 SANTI/ASEP CILEDEG P 40 Sukabumi 3300 NORMAL 14/1/2017
44 SANTI/SAMSI CIBEUNTEUR L 42 Sukabumi 3200 NORMAL 1/1/2017
45 RINI/YADI PAMOYANAN L 38 Sukabumi 3200 NORMAL 28/1/2017
46 MASRIPAH/SOPYAN CAKIAL L 39 Sukabumi 3800 NORMAL 29/1/2017
47 KULSUM/ASEP PAMOYANAN L 40 Sukabumi 3800 NORMAL 29/1/2017
48 KOSIAH/ENYANG LINGGAJAYA L 38 Sukabumi 3600 NORMAL 1/1/2017
49 WINDI/DATIN CISAAT P 38 Sukabumi 3800 NORMAL 1/1/2017
50 KUNENG/LUKMAN LINGGAJAYA L 40 Sukabumi 3900 NORMAL 1/1/2017
51 NENI/AGUS LINGGAJAYA L 40 Sukabumi 2500 NORMAL 3/1/2017
52 UPIT/PERI MUNJUL L 40 Sukabumi 3800 NORMAL 17/1/2017
53 LELA/EMAN CISAAT P 42 Sukabumi 3950 NORMAL 18/1/2017
54 ANI/HARIS BANJARSARI L 40 Sukabumi 3200 NORMAL 7/1/2017
55 SUSI S/SAMSU CIRONGGA L 39 Sukabumi 2900 NORMAL 10/1/2017
56 UJU/MA'MUN BALAI DESA P 38 Sukabumi 3500 NORMAL 12/1/2017
57 HALIMAH/DEDIH CIRONGGA P 38 Sukabumi 3000 NORMAL 16/1/2017
58 MARYATI/HERI SINDANGHAYU 1 P 39 Sukabumi 3500 NORMAL 17/1/2017
59 INTAN/DEDE BALAI DESA P 41 Sukabumi 3000 NORMAL 17/1/2017
 Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Surade Telah di Verifikasi oleh :
Bidan Koordinator

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 19600826 198803 1 003 NIP : 197805052003122008
PENCATATAN KELAHIRAN BAYI
USKESMAS SURADE
N : JANUARI 2016

URAIAN
PANJANG TEMPAT
BAYI PERSALINAN
(cm)
47 BPM
46 BPM
50 RS
40 BPM
48 BPM
49 BPM
48 BPM
50 BPM
48 BPM
50 BPM
49 BPM
50 BPM
51 BPM
50 BPM
50 BPM
49 BPM
51 BPM
49 BPM
50 BPM
49 BPM
50 BPM
50 RS
51 BPM
52 KLINIK
51 BPM
49 BPM
50 BPM
53 BPM
49 BPM
51 BPM
43 BPM
48 BPM
49 BPM
53 BPM
50 BPM
48 BPM
48 BPM
50 BPM
50 BPM
51 BPM
50 BPM
49 BPM
51 BPM
50 BPM
48 BPM
50 BPM
50 BPM
51 BPM
50 RUMAH
50 RUMAH
46 BPM
50 BPM
51 RS
50 BPM
49 BPM
51 RUMAH
49 RUMAH
50 BPM
50 BPM
 Telah di Verifikasi oleh :
Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 197805052003122008
 PELAPORAN DAN PENCATATAN KELAHIRAN BAYI
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : JANUARI 2017
FORMULIR 2
URAIAN

NO NOMOR KARTU BERAT BADA

CARA TEMPAT PENOLONG KOMPLIKASI FREKUENSI
NAMA IBU/SUAMI KELUARGA ALAMAT JELAS GPA SAAT
PERSALINAN PERSALINAN KELAHIRAN KEHAMILAN ANC
(KK) MELAHIRKAN
1 SULASTRI/ALEK PASIR GALING NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 4 58
2 KOMAS/LUKMAN CIJUMRE NORMAL BPM G3P2A0 Bidan 4 60
3 RISA/SUGANA SENGKOL NORMAL RS G1P0A0 Bidan HDK 4 65
4 WARNI/WAHYUDIN CINANGERANG NORMAL BPM G2P1A0 Bidan OBESITAS 4 130
5 RANI/DUDEN SIMPANG KARET NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 4 58
6 WISMAT/MIRANDA CINANGERANG NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 4 60
7 DEDE/AGUS CINANGERANG NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 4 62
8 ST KULSUM/RUDI SIMPANG KARET NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 4 50
9 CINDI/PIKRI SIMPANG KARET NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 4 61
10 TINAH/NURDIN CINANGERANG NORMAL BPM G3P2A0 Bidan 4 70
11 SANTI/HENDAR MANGKALAYA NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 4 67
12 SILVA/ADIGUNA SIMPANG KARET NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 4 60
13 LESLI/SOLIHIN CIKAKAK NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 5 65
14 RINI/WANDI CIMUNCANG NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 6 63
15 ST AISYAH/ILHAM SALAEURIH NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 5 60
16 RISNA/LISKI SURADE NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 5 63
17 ST MASRIPAH/WILDAN DANGDEUR 1 NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 6 65
18 RESTI/SANDI DANGDEUR 2 NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 55 65
19 YANI/AGUS SALAEURIH NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 4 67
20 RENI/JAMHARI CIHIDEUNG NORMAL BPM G3P2A0 Bidan 4 70
21 ST KURNIA/DUDEN NAGRAK NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 6 64
22 ST MARYAM/SUGENG CIGUHA SC RS G1P0A0 SPOG KPD 5 62
23 YETI/JALAL BABAKAN KARANG NORMAL BPM G3P2A0 Bidan 4 65
24 HJ FIKRI/ABDULOH SURADE SC KLINIK G4P3A0 SPOG SEROTINUS 5 75
25 HENI/IRMAN SURADE NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 6 60
26 SUNARTI/ENDANG CISUREN NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 7 61
27 PUTRI JAYANTI/USMAN CISUREN NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 7 57
28 ROHATI/NENDI BOJONGLOA NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 6 65
29 AI RINA/BERI NARINGGUL NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 8 59
30 INTAN/SURYADI PASIR BALAY NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 7 50
31 AI SUSANTI/RIKI BOJONG LOA NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 8 62
32 RESTI/USEP KARANG TENGAH NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 6 64
33 TIRA/SURYADI KARANG TENGAH NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 7 66
34 NENG PUSPITA/MAJDUDIN CIKADU NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 8 60
35 ENTIN/ERUS CISARUA NORMAL BPM G3P2A0 Bidan 8 61
36 SATIMAH/ARBI CIKADU NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 4 59
37 AISAH/ARIP CIBEUNTEUR NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 7 53
38 MARYATI/ENGKUS CAKIAL NORMAL BPM G3P2A0 Bidan 6 60
39 WULAN/HENDA PASIR IPIS NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 7 55
40 ACOH/YANA CIKUPA NORMAL BPM G4P3A0 Bidan 6 65
41 LENI/HERI CIHAURKUNING NORMAL BPM G2P1A0 Bidan KPD 8 60
42 ELA/ANAS CIHAURKUNING NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 7 61
43 SANTI/ASEP CILEDEG NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 6 59
44 SANTI/SAMSI CIBEUNTEUR NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 8 57
45 RINI/YADI PAMOYANAN NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 7 66
46 MASRIPAH/SOPYAN CAKIAL NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 7 62
47 KULSUM/ASEP PAMOYANAN NORMAL BPM G3P2A0 Bidan 6 65
48 KOSIAH/ENYANG LINGGAJAYA NORMAL BPM G3P2A0 Bidan 7 73
49 WINDI/DATIN CISAAT NORMAL RUMAH G1P0A0 Bidan 7 58
50 KUNENG/LUKMAN LINGGAJAYA NORMAL RUMAH G2P1A0 Bidan 8 62
51 NENI/AGUS LINGGAJAYA NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 7 62
52 UPIT/PERI MUNJUL NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 8 73
53 LELA/EMAN CISAAT NORMAL RS G2P1A0 Bidan 8 75
54 ANI/HARIS BANJARSARI NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 6 59
55 SUSI S/SAMSU CIRONGGA NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 7 55
56 UJU/MA'MUN BALAI DESA NORMAL RUMAH G2P1A0 Bidan 7 63
57 HALIMAH/DEDIH CIRONGGA NORMAL RUMAH G2P1A0 Bidan 6 58
58 MARYATI/HERI SINDANGHAYU 1 NORMAL BPM G1P0A0 Bidan PARTUS LAMA 7 57
59 INTAN/DEDE BALAI DESA NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 5 59
Mengetahui Telah di Verifikasi oleh :
Kepala UPTD Puskesmas Surade Bidan Koordinator

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 19600826 198803 1 003
 Mengetahui Telah di Verifikasi oleh :
Kepala UPTD Puskesmas Surade Bidan Koordinator

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 19600826 198803 1 003 NIP : 197805052003122008
N PENCATATAN KELAHIRAN BAYI
D PUSKESMAS SURADE
ULAN : JANUARI 2017

URAIAN

KOMPLIKASI
PERSALINAN

PER
PREMATUR

KPD

SEROTINUS
 KPD

PARTUS LAMA

Telah di Verifikasi oleh :

Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

 Telah di Verifikasi oleh :
Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 197805052003122008
 PELAPORAN DAN PENCATATAN KEMATIAN IBU
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : JANUARI 2017
FORMULIR 3
URAIAN

NO NOMOR KARTU TANGGAL

ALAMAT JELAS NAMA IBU SEBAB MENINGGAL PERIODE MENINGGAL TEMPAT MENINGGAL
KELUARGA KEMATIAN

1
2
3
4
5
6

Mengetahui Telah di Verifikasi oleh :

Kepala UPTD Puskesmas Surade Bidan Koordinator

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 19600826 198803 1 003 NIP : 197805052003122008
 PELAPORAN DAN PENCATATAN KEMATIAN NEONATAL, BAYI DAN BALITA
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : JANUARI 2017
FORMULIR 4
URAIAN

BERAT
NO NOMOR KARTU JENIS TANGGAL BADAN SEBAB TEMPAT
NAMA ORANG TUA KELUARGA ALAMAT JELAS NIK ANAK NAMA ANAK
(KK) KELAMIN MENINGGAL BAYI/ANAK MENINGGAL MENINGGAL
(gram)

Mengetahui
Telah di Verifikasi oleh :
Kepala UPTD Puskesmas Surade
Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes
NIP : 197805052003122008
NIP : 19600826 198803 1 003
KET