ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal dan jam pengkajian :

Ruang/ kelas : Pav. II

Dx. Medis : Ca Thyroid (kelas III : invasi extra thyroid)

Tanggal & Jam MRS :

No. RM :

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
1) Nama : Ny. G
2) Jenis Kelamin : Perempuan
3) Umur : 70th
4) Agama : Islam
5) Status : Menikah
6) Alamat : Jl. Jagir, Surabaya
7) Suku Bangsa : Jawa
8) Pendidikan : SMA
9) Pekerjaan :-
10) Penanggung Biaya : BPJS
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama : Sesak nafas
2) Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas,
pernafasan cuping hidung, penggunaan otot bantu nafas, suara serak dan stridor,
pemeriksaan nodul terasa keras, pada pemeriksaan didapatkan BB : 63kg TB :
160cm TTV TD : 130/80 Nadi : 96x/mnt Suhu : 36,5C RR : 30x/mnt, px
mengatakan nyeri pada bagian leher ketika menelan rasanya seperti tertusuk-
tusuk, hilang timbul, skala 4
3) Riwayat Peyakit Dahulu :Sesak nafas
4) Riwayat Kesehatan Keluarga : HT
 5) Genogram :

70
6) c

Keterangan :
= Laki laki = Meninggal

= Perempuan = Pasien

= Tinggal Serumah

7) Riwayat alergi :-
c. ROS (Review Of System)
d. Sistem Pernafasan (B1)
1) Inspeksi : dada simetris, pernafasan cuping hidung, penggunaan otot bantu
nafas
2) Palpasi : nodul teraba keras, RR : 30x/mnt
3) Perkusi : timfani (+)
4) Auskultasi : stridor (+)

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas

e. Sistem Kardiovaskuler dan Limfatik (B2)
1) Inspeksi : dada simetris
2) Palpasi : JVP teraba baik
3) Auskultasi : S1 S2 tunggal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
f. Sistem Persyarafan dan Pengindraan (B3)
1) Inspeksi
a) Kepala : simetris
b) Lidah : normal
2) Kesadaran : Compos mentis

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

g. Sistem Perkemihan dan Genetalia (B4)

1) Inspeksi :-
2) Palpasi :-

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

h. Sistem Pencernaan (B5)

1) Inspeksi : -

2) Palpasi : -

3) Perkusi : -

4) Auskultasi : -

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

i. Sistem Muskuluskeletal dan Integumen (B6)
1) Inspeksi : -

2) Palpasi :
Turgor kulit elastis, ROM aktif 5555 5555

5555 5555

Tidak ada riwayat patah tulang.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

j. Endokrin
1) Inpeksi : -
2) Palpasi : Pembengkakan kelenjar tiroid
3) Perkusi : -
Masalah Keperawatan : Nyeri akut

k. Seksual Reproduksi

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

l. Kemampuan Perawatan Diri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

m. Personal Hygiene

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

n. Istirahat tidur
- Pasien mengatakan bahwa beliau tidur 8 jam sehari.
o. Kognitif perseptual psiko sosio spritual
1) Persepsi terhadap sakit
Pasien mengatakan bahwa beliau memang sudah tua dan rentan terhadap penyakit
2) Konsep diri
a. Citra diri : pasien mengatakan bahwa dia tidak senang melihat lehernya yang
bengkak
b. Ideal diri : pasien mengatakan ingin bengkaknya hilang
c. Peran diri : nenek dari cucu-cucunya
d. Harga diri : pasien mengatakan menerima penyakit yang dideritanya
e. Identitas diri : pasien mengatakan bahwa memang dia sudah tua
3) Hubungan pasien dengan keluarga baik, pasien sering jalan jalan pagi tiap pagi,
pasien juga rajin beribadah.