FORM CEK LIST PENYAMPAIAN HASIL

TESTING NON REAKTIF

Tanggal : ................................. No Reg :

Kode Klien : ................................. No RM : --
Berilah tanda ( ) pada tahapan yang telah dilakukan :

No Tahapan Contreng
1 Menyediakan dan menjelaskan hasil kepada klien

2 Memeriksa kemungkinan window periode (masa jendela)

Memberikan masukkan kepada klien untuk melakukan testing ulang.
3 Ya/Tidak (tolong diingatkan)
Jika ya, tanggal pemeriksaan ulang : .../..../...
Menyediakan konseling untuk mengurangi dampak atau
4
Resiko

5 Menberikan informasi dukungan dan rujukkan lebih lanjut

Klinik ceria | Confidential

 FORM CEK LIST PENYAMPAIAN HASIL
TESTING REAKTIF

Tanggal : ................................. No Reg :

Kode Klien : ................................. No RM : --
Berilah tanda ( ) pada tahapan yang telah dilakukan :

No Tahapan Contreng
1 Memeriksakan hasil untuk kepentingan klien

2 Menilai kesiapan terhadap pembacaan hasil tes

3 Menilai kesiapan terhadap pembacaan hasil tes

Menyediakan informasi singkat mengenai bentuk dukungan

4
dan tindak Lanjut.

Menilai kesiapan diri klien dalam menghadapi dan

5
menanggulangi hasil dari tes.

6 Penilaian terhadap resiko kecenderungan bunuh diri

7 Mendiskusikan strategi pemberitaan kepada pasangan

8 Pemberitaan kepada (siapa, kapan, kenapa, bagaimana, dll)

Mendiskusikan strategi untuk merencanakan bagaimana cara

9 terbaik untuk mengatasi kegawatdarutan (48 jam setelah
VCT)

Mendiskusikan strategi untuk pencegahan penularan kepada

orang lain
10
Jika Ya, persetujuan atau izin untuk meberikan informasi dari klien
Ya/Tidak (tolong dilingkari)

Memberikan dukungan dan rujukkan lebih lanjut termasuk

11
informasi tentang pelayanan manajemen kasus

Klinik ceria | Confidential

Klinik ceria | Confidential