JL. P.

Sudirman 9 Margorejo, Pati 59163

Telp. (0295) 386111 Fax. (0295) 384422
Lembar 14

PERSETUJUAN UMUM RAWAT INAP

GENERAL INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : (minimal terdiri dari 2 kata)

Tempat, Tanggal Lahir : , Usia : Tahun

NIK (KTP) :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Alamat :

Setelah mendapatkan informasi dengan jelas dari Tim Medis RS. Keluarga Sehat, Saya dapat
memahami alasan dan manfaat rawat inap di RS. Keluarga Sehat, termasuk resiko dan komplikasi yang
mungkin timbul apabila perawatan tersebut tidak dilakukan, maka dengan sesungguhnya saya
menyatakan:
PERSETUJUAN
Untuk mendapatkan perawatan rawat inap, menjalani prosedur pemeriksaan dan mendapatkan
pengobatan berupa tindakan medis, tindakan keperawatan, dan terapi obat-obatan di RS. Keluarga sehat

Terhadap diri saya sendiri Istri / Suami Anak Ayah / Ibu Lain-lain (jelaskan)

Nama Lengkap : (minimal terdiri dari 2 kata)

Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Alamat :
No RM :
Kelas Kamar : Ruang :
Sistem Pembayaran : Umum / Asuransi Swasta / Perusahaan / ASKES / Jamkesmas *

Dengan persetujuan di atas, saya setuju bahwa selama rawat inap di RS. Keluarga Sehat saya akan:
1. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur
2. Mengetahui hak dan kewajiban pasien sebagai mana terlampir
3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan rumah sakit sebagai mana terlampir
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati

Saya juga menyadari bahwa keberhasilan upaya tindakan kedokteran sangat tergantung atas kehendak
Tuhan Yang Maha Esa.
Pati, ............................................
Yang Memberikan informasi Yang membuat Pernyataan
Petugas

(Nama Lengkap & Tanda tangan) (Nama Lengkap & Tanda tangan)
290/MENKES/PER/III/2008
Catatan : *Coret yang tidak perlu DAN UU PK NO. 29/2004 REVISI A-2012
SARKAN PERMENKES NO