Identitas Pasien

Pembebasan Tanggung Jawab Rumah Sakit Dedy Jaya Terhadap

Pasien Pulang Paksa

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah pasien / wali, menyatakan untuk pulang
sebelum waktu yang telah di tentukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
Rumah sakit Dedy Jaya.

Rumah Sakit Dedy Jaya tidak bertanggung jawab secara hokum apabila pasien dan /
atau keluarganya menolak atau menghentikan pengobatan yang dapat berakibat kematian
pasien setelah adanya penjelasan medis yang komperhensif.

Kepulangan ini akan mengakibatkan saya/ wali ,untuk menanggung segala resiko yang
terjadi di kemudian serta tidak akan mengadakan penggugatan terhadap rumah sakit Dedy
Jaya sesudahnya.

Brebes,.

Nama jelas pasien / wali * :...

Tanda tangan pasien / wali * :..