Nama : TempatTanggal :. Alamat : . Hubungandenganpasien :..
Dengan ini menyatakan permintaan pendampinganpelayanankerohanian agama /
kepercayaan .. KepadaRumahsakitUmum Dedy Jaya terhadapPasien : Nama Pasien : TempatTanggalLahir : Usia : Nomor Rekam medis Demikiansuratpermohonanpermintaanpelayanankerohanianinisayabuat,atasperhatianny asayaucapkanterimakasih. Brebes, yang menyetujui,