FORMULIR TRANSFER EKSTERNAL

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER EKSTERNAL

Dari Ruangan: / Ke Rumah Sakit :

Tanggal dan Pukul : Staf yang menerima Kontak
Staf yang Kontak Nama :
Nama : No. Telepon :

ambulance berangkat pukul: tiba di tempat tujuan pukul:

Alasan Merujuk :
Klinikal,..........................
Non Klinikal,
Fasilitas penuh Permintaan Pasien / Keluarga
Fasilitas Penunjang lainnya,................................
diagnosa Medis :

dokte yang merujuk :

Catatan Klinis
1. Alergi : Tidak Ya,
2. Pengobatan:
1. 4.
2. 5.
3. 6.
3. Riwayat Penyakit : Tidak ada
Ya, Stroke diabetes jantung lainnya,.
4. Intake oral terakhir : Kapan,.
5. Tindakan yang telah dilakukan : Tidak ada
Ada,

..
Kondisi Pasien Saat ini
1.
Kesadaran : E:__V:__M:__

TD: __/__mmHG Nadi :__x/menit regullar / irregular suhu :_______ C

Pernapasan : ___x/menit SpO2 :____%
2. Pasien memakai peralatan medis : Tidak
Ya
Infus ETT Oksigen CVT
Catheter Bidai Pump NGT
lainnya,........................
Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan :

Kejadian Klinis selama dilakukan transfer :

tidak ada ada,.

Tanggal dan pukul serah terima pasien :

Staff yang melakukan rujukan Staff yang menerima rujukan

(.....................................................) (.....................................................)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Lembar Asli : RS.

Lembar copy : Penerima

FORM DAFTAR DPJP

Diagnosa DPJP DPJP UTAMA Keterangan
Nama Tgl.Mulai Tgl.AkhiNama Tgl.Mulai Tgl.Akhir