Formulir Do-Not-Resuscitate (DNR)

Formulir ini adalah perintah dokter di mana tenaga medis emergensi tidak
b o l e h melakukan resusitasi bila pasien dengan identitas di bawah ini mengalami henti
jantung( d i m a n a t i d a k a d a d e n y u t n a d i ) a t a u h e n t i n a p a s ( t i d a k a d a
pernapasan spontan).Formulir ini juga menginstruksikan kepada tenaga
m e d i s e m e r g e n s i u n t u k t e t a p melakukan intervensi atau pengobatan atau tata
laksana lainnya sebelum terjadi henti napas atau henti jantung.

Identitas Pasien.
Nama Pasien :
Tempat tanggal Lahir :..
Nomor Rekam Medis :.

Pernyataan dan instruksi dokter ( tandai salah satu )

Saya,dokter yang bertanda tangan di bawah ini mengintruksikan tenaga medis
emergency untuk melakukan hal yang tertulis dibawah ini:
Usaha komprehensif untuk mencegah henti napas atau TANPA melakukan
intubasi.DNR jika napas atau henti jantung terjadi. TIDAK melakukan CPR.

usaha suportifsebelum terjadi henti napas atau henti jantung yang

m e l i p u t i pembukaan jalan napas secara non-invasif pemberian
oksigen!mengontrol perdarahan! memposisikan pasien dengan nyaman,bidai, Obat-
obatan anti-nyeri.TIDAK melakukan CPR bila henti napas atau henti jantung terjadi
saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR di ambil
setelah pasien diberi pernjelasan,dan inform consent diperoleh dari:
pasien sendiri
tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
wali yang sah atas pasien ( termasuk yang ditunjuk pengadilan)
anggota keluarga Pasien
jika hal di atas tidak dimungkinkan,maka saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini
memberikan perintah DNR di atas berdasarkan pada :
Instruksi pasien sebelumnya.
Keputusan dua orang dokter bahwa CPR akan memberikan hasil yang tidak efektif.

Nama dokter tanggal menyatakan

nomor telepon dokter yang bisa dihubungi.

Tanda tangan dokter yang menyatakan .