Nama :

Tgl Lahir/Umur : RUMAH SAKIT UMUM

CHECK LIST KESELAMATAN OPERASI No.RM : ELPI AL AZIS RANTAU PRAPAT
Tgl Operasi :
SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN
SEBELUM PEMBERIAN ANESTESI SEBELUM INSISI KULIT RUANG OPERASI

(Perawat dan Dokter Spesialis
Anestesi)
Pasien sudah di konfirmasi identitas,
lokasi operasi, prosedur, dan
informed consent
o Ya
(Perawat, Dokter Spesialis Anestesi dan
Dokter Bedah)
o Konfirmasi semua anggota Tim
Bedah dengan
memperkenalkan diri (nama
dan perannya)
(Perawat, Dokter Spesialis Anestesi dan
Dokter Bedah)
Perawat secara lisan mengkonfirmasi:
o Nama prosedur
o Kelengkapan alat
(instrument),kasa,jarum
o Labelisasi specimen (bacakan
keras label termasuk nama
pasien)
o Apakaah ada masalah alat-alat
yang harus disampaikan?

Lokasi operasi sudah ditandai: o Konfirmasi nama pasien,
o Ya prosedur operasi, dan lokasi
o Tidak dapat di terapkan insisi yang akan dikerjakan
Mesin Anestesi dan cek medikasi o Apakah antibiotic
sudah lengkap pencegahan telah diberikan
o Ya dalam rentang waktu 60
menit sebelum tindakan
operasi?
o Dokter Bedah, Anestesi dan
perawat mereview hal-hal yang
perlu diperhatikan dalam
pemulihan dan management
pasien.
Tanda tangan Perawat:
Nama :

Oksimetri sudah terpasang pada Kemungkinan kejadian yang tidak

pasien dan berfungsi diharapkan.
o Ya Ahli bedah :
o Apakah langkah-langkah
kritis atau non-rutin?
o Berapa lama tindakan
operasi berlangsung?
o Apa antisipasi bila terjadi
perdarahan?
Ahli anestesi :
o Apakah sudah steril (termasuk
indicator hasil)?
o Adakah masalah alat? Tanda tangan dokter anestesi:
Tim perawat :
o Apakah sterilitas (termasuk
hasil indicator) sudah
dikonfirmasi?
o Apakah ada masalah alat atau Nama : .
yang lainnya?

Apakah pasien memiliki : Apakah hasil CT-scan, rontgen

Alergi tertentu diperlihatkan?
o Ya o Ya
o Tidak
o Tidak

Kesulitan jalan nafas atau resiko Tanda tangan Dokter Bedah:

aspirasi
o Ya
o Tidak

Resiko perdarahan >500 ml(7 Nama :

ml/kgbb pada anak)
o Ya
o Tidak