PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULA
JL. Pancasila no. 5 Bula Telp. (0915) 21062
Email : pkmbula17@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS BULA
Nomor : 445/ /SK/VI/2017

TENTANG
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI
PUSKESMAS BULA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BULA,

Menimbang : a. bahwa penunjang pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan

kebutuhan pasien
b. bahwa penunjang pelayanan klinis puskesmas salah satunya
adalah pelayanan laboratorium
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan
pasien, maka perlu disusun kebijakan tentang rentang nilai
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium di Puskesmas Bula;

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Mengingat : tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentangPuskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG RENTANG

NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DI PUSKESMAS BULA,

Kesatu : Kebijakan tentang rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan di

laboratorium Puskesmas Bula sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bula
Pada tanggal Juni 2017

KEPALA PUSKESMAS BULA,

AYU WULANDARI ISMARATRI

NIP. 19820521 201111 2 001
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 445/ /SK/VI/2017
TENTANG : RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM PUSKESMAS BULA

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PUSKESMAS BULA

1. Hasil pemeriksaan laboratorium disampaikan kepada tenaga kesehatan yang meminta

dengan nilai acuan sebagai berikut:
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal
a. HB Perempuan (N: 12-14 g/dl)
Laki-laki (N: 13-16 g/dl)
b. Golongan darah A, B, AB, O
c. Gula Darah
Gula darah sewaktu < 140 mg/dl
Gula darah Puasa 80-100 mg/dl
Gula darah 2 jam PP 80 144 mg/dl
d. Kolesterol < 200 mg/dl
e. Asam Urat Perempuan ( < 7,0 mg/dl)

2. Rentang nilai rujukan tersebut di atas harus disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya
KEPALA PUSKESMAS BULA,

AYU WULANDARI ISMARATRI

NIP. 19820521 201111 2 001