PERMINTAAN PEMERIKSAAN,PENERIMAAN

SPESIMEN,PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN

No. Kode :
Terbitan :

DAFTAR TILIK No. Revisi :

FKTP PUSKESMAS Tgl. Mulai Berlaku :

IBRA Halaman :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1. Apakah petugas menerima blanko formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium beserta fotocopy identitas diri dari Poli Umum,Gigi,KIA/KB,
MTBS,UGD?.
2. Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk dan menjelaskan tindakan
yang akan dilakukan terhadap pasien?.
3. Apakah petugas mencatat data pasien pada buku register laboratorium?.
4. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang diperlukan kemudian
melakukan sampling terhadap pasien sesuai dengan jenis pemeriksaan yang
diperlukan?.
5. Apakah untuk pasien yang membawa spesimen sputum,faeces,urin petugas
memeriksa label pada tempat spesimen apakah sesuai dengan identitas
pasien kemudian meletakkannya pada tempat yang telah ditentukan?.
6. Apakah petugas menyimpan spesimen sesuai dengan jenis dan suhu yang
diperlukan untuk setiap spesimen jika dilakukan penundaan pemeriksaan
atau untuk rujukan?.

., .
Observer Tindakan

.
NIP. ..