LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bernama Syafriani adalah mahasiswa Program Studi Ilmu

Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saat saya sedang melakukan

penelitian tentang Perawatan Lansia dengan Demensia oleh Keluarga di

Kelurahan Timbang Deli kecamatan Medan Amplas. Penelitian ini merupakan

salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi Ilmu

Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk

menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaan

Bapak/ibu mengisi lembar kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia

silahkan menandatangani lembar persetujuan ini dengan sukarela.

Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga

bebas untuk mengundurkandiri setiap saat tanpa sanksi apapun.

Identitas pribadi Bapak/Ibu dari semua informasi yang di berikanakan di

rahasiakan dan hanya di gunakan untuk penelitian ini.

Terimakasih atas pertisipasi yang telah di berikan dalam penelitian ini.

Peneliti Medan, juni 2009

Syafriani Responden

Universitas Sumatera Utara

 INSTRUMEN PENELITIAN

LEMBAR KUESIONER

Petunjuk pengisian :
1. Isilah titik-titik pada data demografi dan berilah tanda cheklist ( ) pada
pernyataan yang menurut anda benar.
2. Bila ada pernyataan yang kurang di mengerti, anda dapat menanyakannya
pada peneliti.
A. Data Demografi
1. Nomor Kode (Diisi Oleh Peneliti)
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
Perempuan
3. Umur :...........................
4. Pendidikan terakhir : a. Tidak sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan tinggi

5. Agama : a.Islam
c. Kristen
d. Hindu
e. Budha

6. Suku : a. Batak
b. Melayu
c. Jawa
d. Nias
e. Lain-lain......
7. Pekerjaan : a. Wiraswasta
b. Buruh/Tani
c. Pegawai
d.Tidak bekerja

Universitas Sumatera Utara

2. Kuesioner Perawatan Lansia dengan Demensia oleh Keluarga

Petunjuk pengisian : Berikan tanda Cheklist ( ) pada setiap kolom

jawaban yang tersedia dibawah ini sesuai dengan perawatan yang bapak / ibu

berikan kepada lanjut usia. Dimana, TP : tidak pernah, JR : jarang, KD : kadang-

kadang, SR : sering.

No Pertanyaan TP JR KD SR
Kebutuhan Aktivitas Primer

1. Keluarga memberikan makan makanan

yang brgizi dan seimbang kepada lansia.

2. Keluarga mengingatkan / membantu lansia

untuk mandi minimal 2 kali sehari.

3. Keluarga mengingatkan lansia untuk

mencuci rambut minimal 1 kali seminggu.

4. Keluarga menyediakan pegangan (WC)

untuk buang air kecil dan besar.

5. Keluarga membantu lansia untuk

menyiapkan pakaian yang bersih dan slalu

berganti.

6. Keluarga mrngingatkan lansia untuk

mengerjakan ibadah.

7. Keluarga memberikan waktu pada lansia

istirahat lebihkurang12 jam dalam sehari.

Universitas Sumatera Utara

 Pertanyaan TP JR KD SR
Kebutuhan Aktivitas Rumah Tangga

8. Keluarga membantu / mengingatkan lansia

untuk membersihkan kamar.

9. Keluarga membantu / mengingatkan lansia

untuk merapikan tempat tidur.

10. Keluarga membersihkan / merapikan

pakaian lansia.

11. Keluarga membantu menyiapkan makanan

untuk lansia.

12. Keluarga membersihkan / merapikan

perlengkapan rumah yang bisa

menyebabkan trauma pada lansia.

Pertanyaan TP JR KD SR
Kebutuhan Aktivitas Waktu Luang

13. Keluarga menemani lansia untuk mengikuti

kegiatan kelompoknya (seperti yasinan,

arisan dll) .

14. Keluarga mengingatkan / mengajak lansia

untuk berolah raga.

15. Keluarga menemani lansia untuk

mengobrol.

16. Keluarga menemani lansia berkumpul

Universitas Sumatera Utara

 dengan teman sebayanya untuk mengobrol.

17. Keluarga menemani lansia menonton TV.

18. Keluarga menemani lansia dalam kegiatan

rekreasi.

19. Keluarga menemani lansia bermain kartu,

mendengarkan radio.

20. Keluarga menemani lansia dalam

melakukan kegiatan berkebun, beternak.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran II :

RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN

1. Persiapan Skripsi

2. Penelusuran literature dan internet Rp. 150.000.-

3. Print literature dari internet Rp. 68.000.-

4. Fotokopi literature dari buku Rp. 50.000.-

5. Pengetikan dan print proposal Rp. 100.000.-

6. Penggandaan dan penjilitdan proposal Rp. 100.000.-

7. Fotokopi transparan untuk presentasi Rp. 50.000.-

A. Administrasi Penelitian

1. Biaya izin penelitian dilokasi Rp. 75.000.-

2. Biaya transportasi Rp. 100.000.-

3. Beli buku Rp. 98.000.-

B. Pengumpulan dan Analisa Data

1. Biaya penggandaan kuesioner dan Rp. 125.000.-

lembar persetujuan

C. Penyusunan Hasil Perbaikan

1. Pengetikan dan prin perbaikan laporan Rp. 80.000.-

2. Penggandaan dan penjilidan laporan penelitian RP. 30.000.-

Jumlah Rp.1026.000.-

Biaya tak terduga Rp. 102.600.-

Total Rp.1.128.600.-

Universitas Sumatera Utara

 Daftar Riwayat Hidup

Nama : Syafriani
Tempat Tanggal Lahir: Bagan Deli, 02 Oktober 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Lor. Ujung Tanjung I Bagan Deli Belawan

Riwayat Pendidikan
1. SD Alwasliyah 6/39 di Bagan Deli Belawan
2. Tsyanawiyah Pon-Pes Musthafawiyah Purba Baru Mandailing Natal (Madina)
3. Aliyah Pon-pes Musthafawiyah Purba Baru Mandailing Natal (Madina)
4. DIII Keperawatan Rumah Sakit Haji Medan

Universitas Sumatera Utara