FORMULIR PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIAL

BULAN : TAHUN :
RUANGAN : PENANGGUNG JAWAB RUANGAN :
JENIS INFEKSI NOSOKOMIAL
ISK Infeksi Luka Operasi PNEUMONIA SEPSIS DEKUBITUS PHLEBITIS TRANSFUSI LAIN-LAIN
SPESIALIS PASIEN
NO. Pasien Pemasa-
RUANGAN KELUAR
Infeksi

Infeksi

Infeksi

Infeksi

Infeksi

Infeksi

Infeksi

Infeksi
Pasien Pasien Semua Semua Semua Pasien
Infus & ngan
Kateter Operasi Pasien Pasien Pasien Beresiko
Injeksi Transfusi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 BEDAH
2 PENY. DALAM
3 RUANG ANAK
4 KEBIDANAN
5 SYARAF
6 UMUM
7 ICU
8 NICU
9 PICU
10 PERINATOLOGI
11 LAIN-LAIN

J U M L A H
NO. VARIABEL
Tgl.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
12 Jumlah rekam medis yang kurang lengkap
13 Jumlah seluruh rekam medis hari ini
14 Jumlah penderita UGD yang dilayani > 15 menit
15 Jumlah penderita UGD yang dilayani < 15 menit
16 Jumlah ibu meninggal karena eklampsia hari ini
17 Jumlah total Ibu dengan eklampsia
18 Jumlah ibu bersalin yang meninggal karena pendarahan
19 Jumlah ibu bersalin dengan pendarahan
20 Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena sepsis
21 Jumlah ibu melahirkan dengan sepsis
22 Jumlah ibu melahirkan dengan LOS > standar
23 Jumlah ibu sehat yang melahirkan
24 Jumlah kematian bayi baru lahir BB < 2000 gr
25 Jumlah total bayi dengan BB < 2000 gr
26 Jumlah persalinan dengan seksio cesarea
27 Jumlah total persalinan