Uro Sepsis
Uro Sepsis
PENDAHULUAN
Infeksi saluran kemih (ISK) dapat bermanifestasi dalam berbagai kondisi klinis
yang luas dari bakteriuria dengan gejala klinis terbatas sehingga sepsis, sepsis berat
atau syok septik.1 Pada 20-30% dari semua pasien sepsis fokus penularan adalah
terlokalisasi pada saluran urogenital.2
Urosepsis menyumbang sekitar 25% dari semua kasus sepsis dan dapat
berkembang dari suatu infeksi saluran kemih komunitas atau nosokomial. Infeksi
saluran kemih dapat terjadi pada semua kelompok umur. ISK yang mendasari hampir
secara eksklusif dipersulit dengan keterlibatan organ urogenital parenkim (misalnya
ginjal, prostat ). 1
Dalam urosepsis, seperti pada jenis lain sepsis, keparahan sepsis sebagian besar
tergantung pada respon host. Pengobatan urosepsis terdiri dari empat aspek utama:
Tujuan awal diarahkan terapi, paparan farmakodinamik awal optimal terhadap
antimikroba, kontrol awal faktor yang menyulitkan dalam saluran kemih dan terapi
sepsis tertentu.1
1
BAB II
TINJAUAN PUSAKA
A. DEFINISI
Sepsis adalah sindrom klinis yang ditandai dengan ekstrem suhu tubuh, denyut jantung,
laju pernapasan, dan nilai leukosit yang terjadi sebagai respon terhadap infeksi. Sebuah
respon host yang khas untuk infeksi melibatkan penahanan lokal dan penghapusan
bakteri dan perbaikan jaringan yang rusak. Proses ini difasilitasi oleh makrofag dan sel
dendritik dan diatur oleh sel-sel CD4 + T helper melalui pelepasan kedua proinflamasi
dan molekul anti - inflamasi (sitokin, kemokin, interferon ).3
Sepsis terjadi ketika proses infeksi lokal menjadi respon melalui darah sistemik yang
tidak terkontrol inflamasi yang mengakibatkan kerusakan jaringan atau organ jauh dari
lokasi awal infeksi atau cedera.3
Bakteremia adalah adanya organisme patogen dalam aliran darah. Hal ini dapat
menyebabkan septikemia atau sepsis.4
Sindrom klinis yang disebabkan oleh infeksi bakteri dari darah, yang dikonfirmasi
dengan kultur darah positif untuk organisme tertentu, dan disertai dengan respon
sistemik terhadap infeksi dikenal sebagai Systemic Inflamatory Response Syndrome
(SIRS) .4
2
Takipnea (pernapasan > 20/min atau PaCO2 < 4.3kPa atau persyaratan untuk
ventilasi mekanik)
Hitung sel darah putih > 12.000 sel/mm3, < 4000 sel/mm3 atau 10% yang dalam
bentuk belum matang (Band)
Sepsis berat atau sindrom sepsis adalah keadaan perfusi organ diubah atau bukti
disfungsi dari satu atau lebih organ, dengan setidaknya salah satu dari berikut:
hipoksemia, asidosis laktat, oliguria, atau perubahan status mental. 4
Syok septik adalah sepsis berat dengan hipotensi, hipoperfusi, dan disfungsi organ . Ini
hasil dari racun gram positif bakteri atau endotoksin gram negatif yang memicu
pelepasan sitokin (TNF, IL - 1), mediator pembuluh darah, dan trombosit, sehingga
vasodilatasi (bermanifestasi sebagai hipotensi) dan disseminated intravascular
coagulation (DIC).4
3
B. EPIDEMIOLOGI
Urosepsis menyumbang sekitar 25% dari semua kasus sepsis dan dapat berkembang
dari suatu infeksi saluran kemih komunitas atau nosokomial.6 Septicaemia terjadi pada
sekitar 1,5% dari pria mengalami TURP.4
Di Amerika serikat insiden sepsis sekitar 750.000 kasus / tahun, bertanggung jawab
untuk sampai 250.000 kematian / tahun di Amerika Serikat. Dalam kaitannya dengan
seluruh penduduk, insiden tahunan dari 3 kasus per 1.000 orang dan dari 26 kasus per
1.000 orang di penduduk lanjut usia (lebih tua dari 65 tahun) dilaporkan. di sekitar
50% kasus, sepsis muncul dari infeksi saluran kemih.1
C. FAKTOR RISIKO
4
Kelainan struktural dan fungsional dari saluran urogenital berhubungan dengan
urosepsis. 7
1. Obstruksi
Kongenital: ureter atau uretra striktur, phimosis, ureterocele, penyakit ginjal
polikistik
Didapat: batu, hipertrofi prostat, tumor saluran kemih, trauma, kehamilan, terapi
radiasi
2. Instrumentasi
Kateter uretra, ureter stent, tube nefrostomi, prosedur urologis
3. Gangguan berkemih
Kandung kemih neurogenik, sistokel, vesicoureteral refluks
4. Kelainan metabolik
Nefrokalsinosis, diabetes, azotemia
5. Immundeficiencies
Pasien pada obat imunosupresif, neutropenics
5
Tabel 2: Penyebab Obstruksi Saluran Urogenital6
D. ETIOLOGI
Organisme penyebab pada urosepsis : 4
1. Gram Negatif:
Eschericia coli 52% ,
Enterobacterriaceae 22%
Pseudomonas aeruginosa 4%
2. Gram Positif:
Enterococci ( Streptococcus faecalis ) 5%
Staphylococcus aureus 10%
3. Nosokomial urosepsis (multidrug resistant) 1%. 4
6
Dalam studi klasik sindrom sepsis dan syok septik, bakteri gram negatif organisme
dominan terisolasi di 30 % sampai 80 % kasus dan bakteri gram positif
pada 5% sampai 24 %. 3
Meskipun E. coli adalah organisme yang paling umum menyebabkan bakteremia gram
negatif , banyak infeksi nosokomial terkait kateter disebabkan oleh organisme gram
negatif multidrug resisten : P. aeruginosa , Proteus , Providencia , dan Serratia .
E. PATOFISIOLOGI
Sepsis disebabkan oleh invasi patogen utuh atau bakteri komensal atau konstituen
dinding sel bakteri, terutama lipopolisakarida (LPS), di lipoid A = endotoksin dari
membran luar bakteri gram negative atau asam peptidoglikan, teichoic dan lipoteichoic
dari bakteri Gram positif, atau racun, misalnya, toksin toxin-shock-syndrome dan
Staphylococcus aureus toksin A.6
Mereka mengikat reseptor seluler dan co - reseptor, misalnya, CD14, reseptor TLR2
dan TLR4, CD18 (q 2 integrin), dan selectins, pada permukaan monosit/makrofag,
7
neutrofil, dan endotel sel melalui molekul sinyal intraseluler, misalnya, NF -kB dan
protein kinase C, mereka mengaktifkan transkripsi gen mediator untuk menginduksi
sintesis dan pelepasan berbagai mediator endogen yaitu, sitokin seperti interleukin (IL)
IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, tumor necrosis factor (TNF), dan platelet-activating
factor( PAF ).6
Mediator proinflamasi dan antiinflamasi sering berasal dari sebuah situs lokal
inflammasi. Mereka terbentuk dan dirilis dengan berbagai kinetika. Mereka bertindak
sebagian sinergis dan sebagian antagonis, terutama melalui mediator tambahan
(kemokin, prostaglandin, tromboksan, leukotrien, dan endogen vasodilator nitrat oksida
[NO]), pada organ sasaran, dan bertanggung jawab atas sejumlah besar lokal dan efek
sistemik dalam organisme host.
TNF- [dan IL-1 adalah sitokin utama pro -radang dan mempunyai aktiviti biologi yang
serupa. Mereka mengubah pusat peraturan suhu di hipotalamus, mencetuskan demam.6
Mereka bertindak di reticularis formatio dalam otak stem (pusat tidur - bangun), pesakit
menjadi mengantuk atau koma. Mereka merangsang pembebasan ACTH dalam
hypophysis. Melalui faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik, mereka bertindak ke
atas sum-sum tulang untuk merangsang sintesis neutrofil dan membebaskan neutrofil
simpanan, menyebabkan leukocytosis periferal dan peningkatan neutrofil yang tidak
matang (band). Mereka mengaktifkan neutrofil kepada fagositosis pesat dan
pengeluaran proteases dan radikal oksigen. merekamerangsang B dan T limfosit dan
sintesis antibodi dan tindak balas imun selular meningkat; bagaimanapun, sebagai
sepsis berterusan, terdapat peralihan kepada keadaan anti-radang imunosupresif kerana
apoptosis sel-sel B, CD4 sel-sel T penolong, dan sel-sel dendrit folikel.
Di dalam hati, mereka merangsang sintesis protein fasa akut contohnya, protein C-
reaktif (CRP), pelengkap faktor, dan [1- antitrypsin . Mereka merangsang pereputan
protein otot (meningkat katabolisme protein), dan asam amino bebas yang digunakan
untuk sintesis antibodi. Mereka mengaktifkan sel-sel endothelial vaskular untuk
menghasilkan cytokines seperti PAF dan NO, dan menggalakkan permeabilitas
vaskular meningkat. Mereka mengawal sintesis molekul sel- permukaan yang
meningkatkan neutrophil - endothelial lekatan sel. Mereka meningkatkan aktiviti pro-
coagulatory pada sel-sel endothelial dan sintesis plasminogen pengaktif perencat , dan
8
mengaktifkan sistem pembekuan darah, yang boleh mengakibatkan kegagalan
peredaran mikro , tisu hipoksia , iskemia organ, dan kegagalan organ. 6
Gambar 1: Bakteremia
PROSES SEPSIS
1. Respon kekebalan pada sepsis :
Pasien dengan sepsis menderita awalnya dari respon imun yang berlebihan , yang
mengarah kemudian dalam perjalanan dari sepsis ke status imunosupresi . Salah
satu alasan untuk transisi dari hyperinflammation ke imunosupresi adalah
kelelahan sitokin proinflamasi , apoptosis limfosit dan pembentukan anergi .
9
kerentanan terhadap infeksi nosokomial . Imunosupresi ini disertai dengan sekresi
penurunan sitokin proinflamasi dalam menanggapi antigen bakteri ( lihat di atas ) .
Selain itu , sitokin anti - inflamasi meningkat terdeteksi ( interleukin 4 dan 10 ) .
Stimulasi respon imun dengan interferon - mengarah ke perbaikan prognosis .
Tanda-tanda imunosupresi pada sepsis berkorelasi dengan prognosis buruk .
F. MANIFESTASI KLINIS
Karakteristik Sepsis3
1. Umum
Demam ( suhu inti > 38,3 C )
Hipotermia ( suhu inti < 36 C )
Denyut jantung > 90 menit , 1 atau 2 SD di atas nilai normal untuk usia
Takipnea
Perubahan status mental
Edema yang signifikan atau keseimbangan cairan positif ( 20 mL/kg/24 hr )
Hiperglikemia ( glukosa plasma > 120 mg / dL atau 7,7 mol / L ) di
tidak adanya diabetes
10
2. Inflamasi
Leukositosis ( WBC count > 12.000 / uL )
Leukopenia ( WBC count < 4000/L )
Yang normal WBC count dengan > 10 % bentuk dewasa
3. Organ Disfungsi
Arteri hipoksemia ( PaO2/FIO2 > 300 )
Oliguria akut (output urine 0,5 mL / kg dalam 1 jam selama minimal 2 jam )
Peningkatan kreatinin 0,5 mg / dL
Kelainan koagulasi ( INR 1,5 atau aPTT > 60 detik )
Ileus ( bising usus negatif )
Trombositopenia ( jumlah trombosit < 100.000 / uL )
Hiperbilirubinemia ( plasma bilirubin total > 4 mg / dL atau 70 mmol / L )
4. Perfusi Tisu
Hiperlaktatemia ( > 1 mmol / L )
Penurunan pengisian kapiler atau bintik
11
2. Tahap Intermediate
Akumulasi dari hasil laktat dalam asidosis metabolik
Depresi miokard
Peningkatan permeabilitas pembuluh darah karena cedera endotel , efusi dari
plasma ke ginjal, hati, paru ruang interstitial, meningkatkan disfungsi organ
diikuti oleh kegagalan organ (shock ginjal, syok hati, shock paru [ARDS])
Pendarahan, hipoksia organ, gagal organ, syok septik karena aktivasi
komplemen dan cascades coagulatory dan peningkatan kepatuhan elemen
seluler (neutrofil, trombosit, sel endotel), disseminated koagulasi intravaskular
(DIC) dengan konsumsi koagulopati
12
Kriteria III : Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS )
1. Jantung, sirkulasi
Tekanan darah arteri sistolik 90 mmHg atau Mean arterial blood pressure 70
mm Hg , 1 jam meskipun telah diberikan resusitasi cairan atau vasopressure
yang memadai
2. Ginjal
Produksi Ginjal urin < 0,5 mL kg berat badan / jam meskipun cairan yang
cukup resusitasi .
3. Paru
PaO2 75 mm Hg ( ruang bernapas udara) atau PaO2/FiO2 250 ( bantuan
pernafasan ) [ ( PaO2 , arteri tekanan parsial O2 ; FiO2 , konsentrasi inspirasi
O2 ) ] .
4. Trombosit
Trombosit < 80 000 uL - atau penurunan 50 % dalam 3 hari .
5. Metabolik Asidosis
Darah - pH 7,30 atau base excess 5 mmol L
Plasma laktat 1,5 kali lipat dari normal.
6. Ensefalopati
Somnolen , agitasi , kebingungan, koma .
13
G. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG
1. Tanda-tanda vital :
Denyut jantung, tekanan darah , laju pernapasan , urin , dan kewaspadaan adalah
parameter penting untuk menilai prognosis dan untuk memulai langkah-langkah
perawatan intensif .2
2. Kultur darah :
Kultur darah harus dilakukan sebelum pengobatan antibiotik dimulai. Idealnya,
beberapa kultur darah aerobik dan anaerobik yang diambil ketika demam
meningkat .
4. Pemeriksaan laboratorium :
Hitung darah, tes pembekuan ddan fibrinogen, CRP, tes hati, kreatinin, analisa gas
darah. Mungkin Procalcitonin sebagai penanda untuk sepsis .2
Hitung darah lengkap . Hitung darah putih biasanya meningkat . Koagulasi: Hal
ini penting jika drainase bedah atau radiologis sumber infeksi diperlukan .4
Gas darah arteri untuk mengidentifikasi hipoksia dan asidosis metabolik.
Awalnya alkalosis pernapasan, kemudian asidosis metabolik
Laju endap darah meningkat (batas normal: perempuan 1-25 mm / jam, pria
0-17 mm / jam)
Protein C-reaktif (CRP) meningkat (kisaran normal, 0.1-e 8.2 mg / l, tergantung
pada metode yang digunakan)
Jumlah leukosit (> 12 109 / l atau <4 109 / l) dengan toxic granulasi, dan
neutrofil belum matang (band)> 10%
Trombositopenia (<80 109 / l) Jumlah trombosit dapat mengindikasi
kemungkinan akan terjadinya DIC (disseminated intravascular coagulopathy ) .
Hiperbilirubinemia (kisaran normal, <1 mg/100 ml)
14
Urea, kreatinin dan elektrolit sebagai penentuan dasar dari fungsi ginjal.
Peningkatan kadar kreatinin (batas normal, <1,5 mg/100 ml)
Proteinuria
Biomarker sepsis (sitokin, procalcitonin)
Pembekuan darah (D-dimer, protein C, protein S, antitrombin) dapat ditentukan
dan memberikan petunjuk lebih lanjut. 4
H. PENATALAKSANAAN
Dari perspektif urologis, skenario klinis biasanya pasien pasca-operasi yang telah
mengalami TURP atau operasi untuk batu. Pada kembali ke bangsal mereka menjadi
pyrexial, mulai menggigil (menggigil) dan goyang, dan takikardi dan takipnea
(mengarah pada awalnya untuk alkalosis pernapasan). Mereka mungkin bingung dan
oliguri. Mereka awalnya mungkin perifer vasodilatated (penampilan memerah dengan
perifer hangat). Pertimbangkan kemungkinan dari sumber non - urologi dari sepsis
(misalnya pneumonia). Jika tidak ada indikasi infeksi di tempat lain, anggap saluran
kemih adalah sumber sepsis.4
15
1 . Penggantian Volume : 6
Infus 1-2 liter larutan elektrolit lebih dari 1-2 jam; Tujuan : tekanan vena sentral
( CVP ) 8-12 mmHg , MAP 65 mmHg tetapi 90 mmHg
Transfusi darah dalam kasus oksigenasi vena sentral < 70 % dan hematokrit <
30; Optimal : Eritrosit segar ; Tujuan : nilai hemoglobin 7 - 10 g/100 ml
whole blood ,hematokrit > 30
Dalam kasus hypoalbuminemia ( < 2 g/100ml ) , infus tambahan solusi albumin
telah disarankan tetapi masih kontroversial
2 . Ventilasi :
Volume tidal , 6 ml / kg berat badan, Tujuan : saturasi oksigen arteri 93 % ,
saturasi oksigen vena sentral 70 % . Jika < 70 % , pemberian dobutamin (
awalnya 2,5 mg / kg / menit , setelah 30 menit masing-masing , meningkat 2,5
mg / kg / menit; maksimum , 20 mg / kg / min )
Intubasi dan ventilasi mekanis mungkin diperlukan pada pasien yang tidak
dapat melindungi jalan napas mereka
3 . Administrasi vasopressor :
Jika substitusi volume, oksigen dan hemoglobin tidak cukup efektif untuk
mencapai keseimbangan antara konsumsi oksigen dan transportasi oksigen ,
pemberian agen inotropik vasoaktif dan positif seperti noradrenalin dan
adrenalin diperlukan.2
Jika tekanan arteri rata-rata ( MAP) < 65 mmHg , berikan dopamin , 1-3
mg/kg/min, atau noradrenalin ( norepinefrin ) , 0,1-1,0 mg / kg / min, sebagai
kontinyu i.v. infusi
4 . Pengendalian ekskresi urin
Tujuan : > 30 ml / jam , jika perlu, berikan furosemide untuk menghambat
tubular re - resorpsi.
Kontrol ketat glukosa darah ;Tujuan : 80-110 mg/100 ml ; stabilisasi dengan
terapi insulin ( efek anti -apoptosis )
5 . Terapi antimikroba :
Jika mungkin , ditargetkan ( patogen diidentifikasi ,
sensitivitas ditentukan ) , atau pada awalnya tidak ditargetkan ( wide - spectrum
) : cadangan antibiotik beta -laktam iv , misalnya , cefotaxime , 3 2-4 g / hari ,
atau ceftazidime , 3 1-2 g / hari , atau ceftriaxone , 2 2 g pada hari ke 1 ,
16
kemudian 1 2 g / hari, ditambah aminoglikosida iv , misalnya , gentamisin , 1
240-320 mg / hari , dengan infus .
Pantau kadar aminoglikosida , konsentrasi paling harus < 1-2 mg / ml , dan
kadar kreatinin , tiga sampai tujuh kali / minggu
6 . Setelah stabilisasi fungsi kardiovaskular dan awal antimikroba terapi , penghapusan
fokus infeksi adalah wajib . 6
Abses ginjal : perkutan atau bedah drainase .
Terinfeksi hidronefrosis : drainase internal yang (DJ, MJ) atau nefrostomi
perkutan .
Bacterial prostatitis : diversi urin suprapubik . Dalam kasus pembentukan abses:
drainase perkutan perineum atau unroofing transurethral abses .
Fournier gangren : wide eksisi jaringan nekrotik .
Epididimitis dengan abses : orchiectomy2
17
ANTIBIOTIK UROSEPSIS
18
Table 3: Antibakteria untuk Urosepsis2
I. PENCEGAHAN
Saat ini, tidak ada populasi dewasa pada risiko infeksi saluran kemih berulang rumit di
antaranya profilaksis jangka panjang untuk mencegah infeksi saluran kemih secara
rutin dianjurkan. Perkembangan masa depan dalam kateter biomaterial untuk
menghambat pembentukan biofilm dapat membatasi infeksi biofilm terkait. Kateter
uretra untuk kandung kemih drainase harus digunakan hanya ketika indikasi klinis yang
jelas ada, harus dimasukkan dengan menggunakan teknik aseptik steril, dipertahankan
dengan sistem drainase tertutup, dan harus dihapus sesegera klinis layak. Kateter harus
diganti sebelum memulai terapi antimikroba untuk pengobatan gejala simtomatik.1
19
BAB III
KESIMPULAN
Urosepsis adalah situasi yang parah dengan tingkat kematian tinggi sehingga 20-40%.
Pengenalan dini gejala dan pengelolaan dini urosepsis dapat menurunkan angka
kematian. Struktur organisasi yang komprehensif yang melibatkan urologis, spesialis
perawatan intensif, ahli radiologi, ahli mikrobiologi dan klinis farmasi, bekerja erat
bersama-sama sangat penting. Itu merupakan pencegahan urosepsis yang terbaik
tergantung pada praktek yang baik mengenai proses manajemen yang efektif dan cepat
pada pasien beresiko.
20