PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN AL-AFSAR
Jl. Al-afsari No. 5 Des. Karangmekar Kec. Karangnunggal - Tasikmalaya

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

A. KETERANGAN TENTANG CALON SISWA BARU

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

3. Tempat/ Tanggal Lahir : /

4. Agama :

B. TEMPAT TINGGAL
1. Alamat Lengkap :

2. Nomor Telepon : Hp

3. Golongan Darah : Tinggi badan : Cm

C. KETERANGAN PENDIDIKAN
1. Pendidikan Sebelumnya : a. Asal Sekolah

(SMP/MTs) : b. NISN

: c. Kota/ Kabupaten

D. Paket / Kompetensi Keahliah yang dapat Dipilih *)

Memberi tanda silang (X) pada kotak salah satu Paket/Kompetensi Keahlian yang dipilih :

: *) Teknik Komputer & Jaringan : *) Teknik Sepedah Motor

: *) Teknik Kendaraan Ringan : *) Administrasi Perkantoran

D. Keterangan Tentang Orang Tua/ Wali Murid

1. Nama Lengkap :
2. Tempat / tanggal Lahir : /
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Alamat Rumah :

:
7. Telepon : Hp

8. Keterangan : : Masih Hidup Sudah Meninggal

F. Lampiran-lampiran
1 Formulir Pendaftaran
2 Foto Copy SKHUN yang dilegalisir 1 lembar
3 Foto Copy Ijazah yang di legalisir 1 lembar
4 Menyerahkan pas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar
5 Photocopy Kartu Keluarga 1 lembar
6 Photocopy KTP Ayah dan Ibu masing-masing 1 lembar
7 Photocopy NISN sebanyak 1 lembar
8 Photocopy Kartu Indonesia Pintar/Kartu Keluarga Sejahtera/Kartu Perlindungan Sosial (Jika Punya)
Demikian data saya dengan sebenarnya
Diketahui Oleh : Karangnunggal, ............................... 2017
Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik Calon Peserta Didik
 Nama Jelas Nama Jelas

Catatan :
1. *) Beri Tanda Silang ( X ) pada kotak yang sesuai / dipilih
2. Bisa diperbanyak