INFORMED
INFORMED
Yang sifat dan tujuan tindakan medik tersebut serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat telah dijelaskan
sepenuhnya oleh dr. ................................................................................. dan saya telah mengerti seluruhnya.
Saya juga menyatakan memberikan persetujuan untuk dilakukan pemberian anestesi dan atau obat / bahan
medis lainnya yang diperlukan untuk dapat dilakukan tindakan medik tersebut
Brebes,...............................................
...................................................... ......................................................
Saksi
Petugas / Perawat Rumah Sakit Dedy Jaya
......................................................
PERNYATAAN PENOLAKAN
UNTUK : OPERASI TINDAKAN MEDIS RAWAT INAP
Dengan ini saya menyatakan menolak untuk dilakukan : Operasi Tindakan Medis Rawat Inap
terhadap : Diri saya sendiri Suami Isteri Anak ......................................
Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : telah menerima penjelasan yang diberikan oleh
dokter dan memahami sepenuhnya akan resiko serta kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan
operasi / tindakan medis / rawat inap
Atas tanggung jawab dan resiko saya tetap menolak untuk dilakukan operasi / tindakan medis / rawat inap
Brebes,...............................................
......................................................
informed